孫賢華，郝翠芳，趙明子，李 真，周 易

(1.青島市婦女兒童醫(yī)院，青島 266011；2.青島大學(xué)，青島 266101)

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，28歲，因“冷凍胚胎移植24天，下腹痛半天，加重4h”于2020年8月16日23：16急診入院。半天前患者突發(fā)左下腹疼痛，休息后緩解，4h前腹痛再次加重，伴里急后重感?；颊呒韧谞钕俟δ軠p退。2016年曾因“輸卵管積液”于我院行“腹腔鏡下盆腔粘連松解術(shù)+雙側(cè)輸卵管造口術(shù)+雙側(cè)輸卵管縫扎術(shù)”。術(shù)后長(zhǎng)方案促排卵，移植新鮮胚胎、冷凍胚胎各1次，均未孕。2018年拮抗劑方案促排卵，新鮮胚胎移植未孕。2020年我院門(mén)診宮腔鏡檢查提示子宮內(nèi)膜炎，抗炎治療后采用降調(diào)節(jié)激素替代方案行冷凍胚胎移植?；颊週MP：2020年6月9日，月經(jīng)第2天長(zhǎng)效GnRH-a降調(diào)，后行激素替代方案準(zhǔn)備內(nèi)膜，于2020年7月24日移植第3天8A、8A冷凍胚胎2枚，移植術(shù)后14天查β-HCG：1377mIU/mL。入院查體： Bp 118/72mmHg，P 82次/min，腹部輕微肌緊張，左下腹壓痛、反跳痛(+)，宮頸舉擺痛(+)。入院B超：宮內(nèi)見(jiàn)約11mm×14mm×12mm大妊娠囊，內(nèi)見(jiàn)卵黃囊，未見(jiàn)明顯胎芽。右側(cè)卵巢可見(jiàn)，左側(cè)卵巢顯示不清，子宮后方探及不均回聲團(tuán)，大小約56mm×59mm，邊界不清，邊緣欠規(guī)整，內(nèi)見(jiàn)直徑約12mm液性暗區(qū)，CDFI:探及血流信號(hào)。盆腔內(nèi)探及游離液性暗區(qū)，最深約36mm，透聲差(圖1A)?？紤]患者宮內(nèi)外復(fù)合妊娠伴有腹腔內(nèi)出血征象。簽署知情同意書(shū)后于01:30 行急癥腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)：盆腔積血約300mL，盆腔內(nèi)廣泛粘連，左輸卵管略充血，外觀尚正常；左側(cè)輸卵管傘端粘連折返至子宮左側(cè)宮角部；左輸卵管與左卵巢可見(jiàn)多處致密粘連帶；左卵巢體積增大，與左側(cè)盆壁帶狀粘連，左卵巢上可見(jiàn)一直徑6cm暗紅色占位包塊，左卵巢表面可見(jiàn)一長(zhǎng)約1cm破口，見(jiàn)活動(dòng)性出血(圖1B)；右側(cè)輸卵管完全與右側(cè)盆壁粘連，并粘至右側(cè)骶韌帶水平，右卵巢不可見(jiàn)。探查上腹部，可見(jiàn)腸管間、左側(cè)上腹部少量積血。術(shù)中剝除卵巢上占位包塊，臺(tái)下檢視為暗紅色機(jī)化血塊，內(nèi)包裹絨毛樣組織。術(shù)后病理： (左側(cè))卵巢妊娠(血塊內(nèi)見(jiàn)絨毛及部分卵巢組織)；子宮內(nèi)膜異位癥。術(shù)后黃體支持保胎治療。術(shù)后4天超聲：宮內(nèi)胎芽縱徑5.9mm，心管搏動(dòng)規(guī)律。孕囊右側(cè)見(jiàn)范圍21mm×12mm液性暗區(qū)。左卵巢顯示不清，子宮左后方探及大小約50mm×26mm不均回聲團(tuán)，邊界不清，CDFI：探及血流信號(hào)。盆腔游離液性暗區(qū)，最深約19mm，透聲差。術(shù)后6天超聲：宮內(nèi)胎芽縱徑6.9mm，心管搏動(dòng)規(guī)律；左卵巢大小約39mm×16mm，回聲不均。盆腔游離液性暗區(qū)，最深約15mm，透聲差。出院后持續(xù)妊娠隨訪良好。

2 討 論

宮內(nèi)外復(fù)合妊娠(heterotopic pregnancy,HP)是指宮內(nèi)妊娠與異位妊娠(ectopicpregnancy，EP)同時(shí)并存的一種病理性妊娠，其自然發(fā)生率約為1/30000。隨著促排卵藥物及輔助生殖技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，HP發(fā)病率明顯升高，約1.5/1000～1/100。目前HP發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能因素有盆腔炎性疾病、宮腔環(huán)境不良、宮內(nèi)節(jié)育器、體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)、口服避孕藥物、子宮內(nèi)膜異位癥等。盆腔炎癥因素中的輸卵管病變是導(dǎo)致HP的最主要原因，如輸卵管炎癥導(dǎo)致輸卵管積水、粘連或阻塞，既往輸卵管妊娠史或手術(shù)史，輸卵管發(fā)育不良或功能異常等,這也是宮內(nèi)合并宮外著床多發(fā)生于輸卵管的原因。本例為宮內(nèi)妊娠合并卵巢妊娠，臨床較罕見(jiàn)。卵巢妊娠發(fā)生機(jī)制未能明確，可能與排卵障礙、輸卵管功能受損、卵巢子宮內(nèi)膜異位癥及輔助生殖技術(shù)的開(kāi)展有關(guān)。

目前臨床報(bào)道的IVF-ET助孕后發(fā)生宮內(nèi)合并卵巢妊娠多發(fā)生在新鮮胚胎移植周期。其可能機(jī)制：在促排卵周期中，促排卵藥物可刺激卵巢使其分泌的甾體激素非生理性升高，同時(shí)雌/孕激素比例改變、孕激素的相對(duì)不足可增加子宮平滑肌的收縮敏感性并干擾輸卵管蠕動(dòng)；游走出來(lái)的胚胎可能通過(guò)取卵后的針道及排卵后的破口而著床于卵巢內(nèi)，引起卵巢妊娠。

本患者為冷凍胚胎移植患者，且為降調(diào)節(jié)激素替代方案，在降調(diào)后內(nèi)膜準(zhǔn)備過(guò)程中B超檢查提示雙側(cè)卵巢均未見(jiàn)到有大卵泡發(fā)育，但仍發(fā)生了卵巢妊娠。推測(cè)其可能原因主要有：(1)患者既往有盆腔炎性疾病、腹腔鏡手術(shù)史,此次妊娠植入2枚胚胎,均符合宮內(nèi)外妊娠發(fā)生的高危因素?；颊呦刀啻未倥湃÷咽中g(shù)史，既往盆腔炎癥重，推測(cè)可能盆腔手術(shù)操作改變了盆腔固有解剖結(jié)構(gòu)及微環(huán)境狀態(tài)，從而導(dǎo)致卵巢表面及其周?chē)装Y，亦或是取卵后卵巢表面炎癥可通過(guò)卵巢取卵的針道向卵巢內(nèi)部蔓延從而形成微小炎性竇道并持續(xù)存在，移植后胚胎借此游走至卵巢，進(jìn)而著床于卵巢內(nèi)，引起卵巢妊娠。(2)雖然術(shù)中腹腔鏡手術(shù)時(shí)未發(fā)現(xiàn)明確的盆腔子宮內(nèi)膜異位癥病灶，但術(shù)后送檢卵巢妊娠組織中病理證實(shí)存在子宮內(nèi)膜異位癥，因此推測(cè)可能是患者本身卵巢上存在子宮內(nèi)膜異位癥病灶從而為受精卵著床提供了適宜條件。(3)研究認(rèn)為，胚胎移植時(shí)的深度、力度、移植管內(nèi)的液體量等都會(huì)影響胚胎植入時(shí)子宮內(nèi)膜的蠕動(dòng)或子宮收縮，如移植管內(nèi)液體過(guò)多、注射時(shí)壓力過(guò)大、移植管放置較深其尖端過(guò)于貼近宮底等，均可能導(dǎo)致胚胎進(jìn)入輸卵管，發(fā)生輸卵管內(nèi)著床或轉(zhuǎn)移的胚胎向輸卵管遷移后逆行至卵巢并植入卵巢。此外，筆者還考慮臨床上部分患者在皮下注藥后，由于GnRHa的“flar-up”效應(yīng)，出現(xiàn)卵泡發(fā)育，可伴隨卵子發(fā)育，若在此期間有性生活的情況，精子可游走至卵巢并直接受精卵子，從而發(fā)生卵巢妊娠。但反復(fù)詢問(wèn)患者其在此期間均無(wú)性生活，故此種可能可除外。

宮內(nèi)外復(fù)合妊娠無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，其停經(jīng)后陰道流血、血β-HCG升高等診斷異位妊娠的常見(jiàn)癥狀往往會(huì)因?qū)m內(nèi)妊娠而被掩蓋，從而使早期發(fā)現(xiàn)和臨床診斷變得極為困難，易誤診、漏診。因此，為預(yù)防宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的發(fā)生，在ART助孕過(guò)程中，更推薦選擇性單囊胚移植以杜絕復(fù)合妊娠的發(fā)生。