鄧楊波，李章白，楊德忠，李 波

（1. 重慶市榮昌區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 402460； 2. 中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400042）

肺源性心臟?。ê?jiǎn)稱肺心?。┰谖覈?guó)的患病率約為0.50%，病死率約為15%[1]，約占心內(nèi)科住院患者的50%[2]。其易發(fā)于中老年人，且隨著年齡的增大發(fā)病率也會(huì)上升[3]。本病分急性與慢性，臨床以慢性較常見，發(fā)展緩慢，除原有支氣管、肺、胸廓疾病的各種臨床癥狀和體征外，逐步出現(xiàn)心肺功能障礙及其他器官損害的表現(xiàn)[4]。老年肺心病的發(fā)生與發(fā)展，除與高碳酸、缺氧等因素導(dǎo)致的肺循環(huán)阻力增加有關(guān)外，還與一氧化氮（NO）、內(nèi)皮素-1（ET-1）等血管收縮因子引起的肺動(dòng)脈高壓有關(guān)[5]。酚妥拉明可通過(guò)舒張腎動(dòng)脈、加大腎血流量而減輕心臟負(fù)荷，從而改善心功能[6]。但單用時(shí)總有效率僅70%[7]。低分子肝素可通過(guò)抗血栓形成、抑制血小板聚集等途徑保護(hù)血管內(nèi)皮，并改善肺部微循環(huán)[8]。據(jù)報(bào)道，上述兩藥聯(lián)用治療老年肺心病，可顯著提升總有效率，改善肺功能和相關(guān)血?dú)庵笜?biāo)[9]。本研究中探討了低分子肝素聯(lián)合酚妥拉明治療老年肺心病的臨床療效，以及對(duì)患者心肺功能和NO 及ET-1 水平的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合我國(guó)第三次肺心病專業(yè)會(huì)議修訂的肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；意識(shí)清晰，無(wú)聽力障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有心胸手術(shù)史；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙或惡性腫瘤。

病例選擇與分組：選取重慶市榮昌區(qū)人民醫(yī)院2017年5月至2020年5月收治的老年肺心病患者80例，其中男47 例，女33 例；年齡60 ～85 歲，平均（72.29±3.28）歲。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各40 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=40）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n=40）

1.2 方法

兩組患者入院后均給予常規(guī)治療，包括抗感染、持續(xù)氧療、吸痰等，并予甲磺酸酚妥拉明注射液（必康制藥新沂集團(tuán)控股有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32020438，規(guī)格為每支1 mL ∶5 mg）10 mg，溶于5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注，每日1 次；觀察組患者加用低分子量肝素鈣注射液（天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000706，規(guī)格為每支0.4 mL ∶4000 IU）皮下注射，每次1 mL，每日1 次。兩組均以10 d 為1 個(gè)療程，均持續(xù)治療3 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：1）心肺功能。心功能指標(biāo)包括右心室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）和肺動(dòng)脈收縮壓（PASP），肺功能指標(biāo)包括第1 秒用力呼氣容積（FEV1）占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）和FEV1/用力肺活量（FVC）。2）血管收縮因子水平。抽取患者治療前后空腹靜脈血5 mL，其中3 mL 置入不含抗凝劑的試管中，4000 r/min 離心10 min，分離得血清，采用硝酸還原酶法檢測(cè)NO 水平（試劑盒購(gòu)自上海艾研生物科技有限公司）；2 mL 加入含抗凝劑的試管中，混勻，4 ℃下、3000 r/min 離心10 min，分離得血漿，采用放射免疫法檢測(cè)ET-1 水平（試劑盒購(gòu)自上海信帆生物科技有限公司）。

療效判定：參照全國(guó)第三次肺心病會(huì)議相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。顯效，氣喘、咳嗽等癥狀基本消失，心功能提高2 級(jí)，雙肺濕性羅音顯著減少，肝臟體積顯著縮小，水腫消失或輕度水腫，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）上升大于10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）下降大于10 mmHg；有效，氣喘、咳嗽等癥狀減輕，心功能提高1 級(jí)，雙肺濕性羅音減少，肝臟體積縮小，水腫減輕，PaO2上升小于10 mmHg，PaCO2下降小于10 mmHg；無(wú)效，癥狀無(wú)變化，心功能無(wú)明顯改善，肺部羅音無(wú)減少或病情加重，水腫消退不明顯，血?dú)夥治鲎兓幻黠@?？傆行?顯效+有效。

安全性：統(tǒng)計(jì)治療期間患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2 至表5。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%），n=40]Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups[case（%），n=40]

表3 兩組患者NO 與ET-1 水平比較（±s，n=40）Tab.3 Comparison of NO and ET-1 levels between the two groups（±s，n=40）

表3 兩組患者NO 與ET-1 水平比較（±s，n=40）Tab.3 Comparison of NO and ET-1 levels between the two groups（±s，n=40）

治療前43.19±4.0842.98±4.120.2290.819治療后54.33±5.6249.31±5.584.0090.000 t 值10.1455.772 P 值0.0000.000治療前69.87±10.2569.54±10.320.1430.886治療后50.11±8.6456.82±7.633.6820.000 t 值9.3226.268 P 值0.0000.000觀察組對(duì)照組t 值P 值NO（μmol/L） ET-1（ng/L）組別

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n=40]Tab.4 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups[case（%），n=40]

表5 兩組患者心肺功能比較（±s，n=40）Tab.5 Comparison of cardiopulmonary function between the two groups（±s，n=40）

表5 兩組患者心肺功能比較（±s，n=40）Tab.5 Comparison of cardiopulmonary function between the two groups（±s，n=40）

觀察組對(duì)照組t 值P 值治療前35.23±7.3335.41±7.240.1100.912治療后44.53±8.1539.29±8.322.8460.006 t 值5.3662.225 P 值0.0000.029治療前46.38±8.5446.19±8.470.1000.921治療后28.33±5.6935.41±7.184.8880.000 t 值11.1246.140 P 值0.0000.000治療前56.74±19.3156.21±19.110.1230.902治療后83.53±14.1576.29±16.322.1200.037 t 值7.0785.054 P 值0.0000.000治療前1.37±0.451.39±0.380.0070.995治療后1.93±0.551.66±0.572.1560.034 t 值4.9842.493 P 值0.0000.015 RVEF（%） PASP（mmHg） FEV1% FEV1/FVC組別

3 討論

酚妥拉明屬短效的非選擇性α 受體阻斷藥，可拮抗血液循環(huán)中腎上腺素和去甲腎上腺素的作用，擴(kuò)張血管而降低周圍血管阻力，降低心臟后負(fù)荷及肺動(dòng)脈壓，但對(duì)正常人或原發(fā)性高血壓患者的血壓影響較小[10]。單用治療肺心病時(shí)對(duì)肺功能的改善效果欠佳，且總有效率較低[11]。低分子肝素鈣是近年來(lái)臨床應(yīng)用較多的葡萄氨聚糖，分子量不足普通肝素的1/3，抗凝血作用較強(qiáng)，可有效抑制抗凝血因子Ⅹa 和Ⅱa 的活性；同時(shí)，還可直接刺激血管內(nèi)皮，加快組織纖溶酶原激活物的分泌，加快纖維蛋白的溶解，從而發(fā)揮抗血栓、抗炎等作用[12]；并具有普通肝素的保護(hù)血管內(nèi)皮、抗血小板黏附等作用，可通過(guò)降低血液黏稠度、抑制血小板聚集、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞等途徑來(lái)改善肺部微循環(huán)[13]。王柏軍等[14]研究發(fā)現(xiàn)，肺心病患者聯(lián)用酚妥拉明及低分子肝素可有效改善肺功能與相關(guān)血?dú)庵笜?biāo)。王能兵等[15]指出，兩藥聯(lián)用治療老年肺心病（急性加重期），能顯著增強(qiáng)療效及提高FEV1%和FEV1/FVC。但尚未見兩藥聯(lián)用對(duì)老年肺心病患者心功能影響的報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組；治療后，兩組患者的RVEF，F(xiàn)EV1%，F(xiàn)EV1/FVC 均顯著上升，PASP 顯著下降，且觀察組上述指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率均較低且相當(dāng)，均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。表明加用低分子肝素鈣療效更高，能更有效地改善患者的心肺功能，且不會(huì)明顯增加不良反應(yīng)。

NO 為內(nèi)皮細(xì)胞源性血管舒張因子，可激活可溶性鳥苷酸環(huán)化酶，升高細(xì)胞環(huán)磷酸鳥苷水平，從而松弛血管平滑肌、擴(kuò)張血管，降低肺動(dòng)脈壓[16]。ET-1 是一種由21 個(gè)氨基酸組成的生物活性多肽，是迄今已知的最強(qiáng)收縮血管的活性物質(zhì)。在內(nèi)皮細(xì)胞受損、組織缺血及缺氧等情況下，內(nèi)皮細(xì)胞可大量合成ET-1，并釋放入血[17]。王月賓等[18]研究發(fā)現(xiàn)，NO 和ET-1 可能參與了肺心病患者肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程。武鐵力等[19]指出，與健康人相比，肺心病患者NO 水平明顯降低，ET-1水平明顯增高。雷平[20]研究發(fā)現(xiàn)，低分子肝素鈣和燈盞花素聯(lián)用可有效改善老年肺心病患者的NO 及ET-1水平，降低肺動(dòng)脈壓，減輕右心室負(fù)荷。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組NO 水平均顯著升高，ET-1 水平均顯著降低，且觀察組均顯著優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，低分子肝素鈣聯(lián)合酚妥拉明治療老年肺心病，可明顯改善患者的心肺功能及NO 和ET-1 水平。