袁琳 趙廣生 劉影 胡冬梅

近年來微創(chuàng)介入術(shù)后鎮(zhèn)痛逐漸得到了臨床的重視,此種疼痛一般是可恢復(fù)的、一過性的疼痛,鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)具有鎮(zhèn)痛效果強、起效快、無肝臟毒副作用等特點。泰勒寧等止痛新藥治療TACE 術(shù)后疼痛已有報道［1］,而肝癌介入治療超前鎮(zhèn)痛尚未見國內(nèi)文獻(xiàn)報道。本文旨在總結(jié)本院在2017 年6 月～2019 年5 月期間,應(yīng)用地佐辛超前鎮(zhèn)痛在肝癌TACE 介入治療中的作用,評價地佐辛在介入治療超前鎮(zhèn)痛方面的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017 年6 月～2019 年5 月收治的80 例大肝癌患者為研究對象,采用隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組,各40 例。觀察組中男23 例,女17 例；年齡49～78 歲,平均年齡(64.91±5.31)歲；肝功能Child-Pugh A 級33 例,B 級7 例,C 級0 例；腫瘤直徑11.53～19.81 cm,平均腫瘤直徑(13.83±2.00)cm。對照組中男20 例,女20 例；年齡47～78 歲,平均年齡(62.74±5.25)歲；肝功能Child-Pugh A 級34 例,B 級6 例,C 級0 例；腫瘤直徑12.36～20.44 cm,平均腫瘤直徑(14.76±1.89)cm。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有的患者均通過腫瘤指標(biāo)檢測、影像學(xué)檢查或病理學(xué)確診。所有患者自愿參加本研究并書面簽署知情同意書,且經(jīng)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均進行GS-TACE 治療,對照組應(yīng)用包括鹽酸布桂秦、嗎啡等常用止痛藥物鎮(zhèn)痛,觀察組采用地佐辛超前鎮(zhèn)痛。觀察組介入術(shù)中明確靶血管后,將導(dǎo)管超選擇到位,栓塞前靜脈注射地佐辛注射液(商品名：加羅寧,揚子江藥業(yè)集團有限公司,國藥準(zhǔn)字H20080329)5 mg,介入術(shù)后30 min 內(nèi)再次靜脈注射地佐辛5 mg。對照組：中度及以上疼痛時應(yīng)用包括鹽酸布桂秦、嗎啡等常用止痛藥物。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者術(shù)中、術(shù)后各時間點惡心嘔吐、頭暈嗜睡、躁動、腹瀉、呼吸抑制不良反應(yīng)發(fā)生情況并記錄。分別記錄兩組術(shù)中、術(shù)后1、3、6、12 h 的VAS、BCS、Ramsay 評分。VAS 判定：0 分為無痛,<3 分為輕微疼痛,患者能忍受,提示鎮(zhèn)痛效果良好,3～4 分為基本滿意,>4 分為鎮(zhèn)痛效果差；BCS 判定：0 分為持續(xù)疼痛,1 分為安靜時無痛,深呼吸或咳嗽時疼痛嚴(yán)重,2 分為咳嗽時輕微痛,3 分為深呼吸亦無痛4 分為咳嗽時亦無痛,分?jǐn)?shù)越高舒適越高；Ramsay 判定：<2 分鎮(zhèn)靜效果差,2～4 分為鎮(zhèn)靜滿意,>4 分為鎮(zhèn)靜過度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 兩組組惡心嘔吐、頭暈嗜睡、腹瀉、呼吸抑制、躁動發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組不同時間的VAS、BCS、Ramsay 評分比較 術(shù)中及術(shù)后1、3、6 h,觀察組VAS 評分均低于對照組,BCS、Ramsay 評分均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后12 h,兩組VAS、BCS、Ramsay評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況對比［n(%)］

表2 兩組不同時間的VAS、BCS、Ramsay 評分比較(,分)

表2 兩組不同時間的VAS、BCS、Ramsay 評分比較(,分)

注：與對照組同期比較,aP<0.05

3 討論

我國是肝癌大國,肝癌發(fā)病率患者約占世界總量的1/2,確診時80%以上已經(jīng)是中晚期,失去外科手術(shù)或者肝移植機會。TACE 是治療中晚期肝癌的首選治療方法,其主要作用機制是介入栓塞治療靶血管后致腫瘤缺血壞死。GS 微粒是國產(chǎn)新型中期栓塞劑［2］,聯(lián)合中藥、靶向藥物治療肝癌顯著提高了遠(yuǎn)期療效［3］。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn),GS-TACE 術(shù)后3 h 即可見肝腫瘤蜂窩狀壞死,因此TACE 治療肝癌患者出現(xiàn)主要與栓塞后局部腫脹、栓塞劑造成靶血管缺血、損傷而釋放疼痛物質(zhì)、腫瘤細(xì)胞液化壞死產(chǎn)生炎癥介質(zhì)刺激肝臟包膜有關(guān),而此種疼痛的出現(xiàn)易誘發(fā)多種并發(fā)癥而影響整體治療過程。圍手術(shù)期應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥有利于患者平穩(wěn)度過恢復(fù)期,但是部分患者由于疼痛反應(yīng)劇烈而出現(xiàn)鎮(zhèn)痛藥用量大、鎮(zhèn)痛效果差等情況,而且有些止痛藥物可嚴(yán)重?fù)p傷肝臟功能。近年來,無痛醫(yī)療的概念越來越被人們認(rèn)識和接受,無痛即是指對醫(yī)療疼痛的發(fā)生作出提早干預(yù),減少或者避免醫(yī)療活動引起的疼痛,具有重大的臨床意義與價值。超前鎮(zhèn)痛也是其中一個部分,超前鎮(zhèn)痛即是在術(shù)前對傷害性感受加以阻止而達(dá)到圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛或減輕疼痛目的的方法,并已逐漸應(yīng)用于臨床各個領(lǐng)域［4］。

傳統(tǒng)阿片類止痛藥包括嗎啡、芬太尼等,由于均是通過興奮μ 受體起效,不良反應(yīng)較多。地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物,是新型強效阿片類鎮(zhèn)痛藥,它可以通過選擇性完全激動k 受體,產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、較強的脊髓鎮(zhèn)痛和輕度的呼吸抑制,而且地佐辛對μ 受體有激動-拮抗雙重作用,且無μ 受體依賴,因此鎮(zhèn)痛效果比傳統(tǒng)嗎啡更強［5］。地佐辛作為鎮(zhèn)痛新藥還具有以下優(yōu)點：①不產(chǎn)生藥物依賴；②松弛胃腸道平滑??；③減少惡心嘔吐發(fā)生率；④降低術(shù)后躁動發(fā)生率；⑤減少術(shù)后止痛藥物使用等優(yōu)點。據(jù)文獻(xiàn)報道,應(yīng)用地佐辛超前鎮(zhèn)痛可減少術(shù)后麻醉性鎮(zhèn)痛藥量的50%,因此明顯減少了相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。

本研究結(jié)果表明,術(shù)中及術(shù)后1、3、6 h,觀察組VAS 評分均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明地佐辛在GS-TACE 圍手術(shù)期具有良好的超前鎮(zhèn)痛作用。術(shù)中及術(shù)后1、3、6 h,觀察組BCS、Ramsay 評分均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明地佐辛還具有一定的鎮(zhèn)靜作用,可有效提高患者的舒適度、降低術(shù)后發(fā)生躁動的概率及術(shù)后護理工作難度,提高了患者對TACE 治療的耐受性,這個結(jié)論與文獻(xiàn)報道基本一致。研究結(jié)果同時也顯示地佐辛在圍手術(shù)期達(dá)到了很好的止痛作用外,沒有增加鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)的發(fā)生率,因此地佐辛有利于患者平穩(wěn)度過手術(shù)期,尤其在TACE 術(shù)中發(fā)揮了超前鎮(zhèn)痛優(yōu)勢,避免了肝癌患者對行TACE 術(shù)而產(chǎn)生的恐懼感。

綜上所述,本研究結(jié)果顯示地佐辛在大肝癌Gs-TACE 術(shù)中的超前鎮(zhèn)痛作用安全有效,值得得進一步推廣應(yīng)用。