杜丹

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter,PICC)是臨床常用的治療方式,廣泛應(yīng)用于腫瘤化療及其他需長期靜脈用藥治療的患者［1］。該方式具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全有效等優(yōu)勢,是最常用的輸液方式之一［2］。超聲導(dǎo)引下血管穿刺避免了盲目置管對血管的損傷,特別是對于血管細(xì)、皮下脂肪厚等患者均能達(dá)到較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入本院2018 年4 月～2020 年4 月140 例需行PICC 置管治療的結(jié)核患者為研究對象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組,各70 例。對照組患者中男35 例,女35 例；年齡38～75 歲,平均年齡(49.2±8.8)歲；平均病程(11.3±5.6)個月。觀察組患者中男37 例,女33 例；年齡36～74 歲,平均年齡(48.9±8.9)歲；平均病程(12.1±5.4)個月。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)［3］①所有納入研究患者均需長期輸液且完成PICC 置管。②患者及家屬簽署本次研究知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①排除病歷資料不完全患者。②排除心肺功能重度衰竭患者。③排除上臂骨折、燒傷等貴要靜脈或其他穿刺靜脈損傷患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 患者采用盲穿PICC 置管,患者于本科治療室,取平臥位,手臂外展90°,評估并選擇穿刺血管,首選右側(cè)貴要靜脈,其次為頭靜脈,最后為鎖骨下靜脈,測量穿刺長度,穿刺點(diǎn)到胸鎖關(guān)節(jié),再至右鎖骨中線與第3 肋間距離,穿刺點(diǎn)消毒后,鋪無菌洞巾,患者頭偏向左側(cè),手持穿刺針與皮膚呈20～30°角進(jìn)行穿刺,成功后撤出針芯,置入管鞘,固定好管鞘后將帶有導(dǎo)絲的導(dǎo)管沿管鞘緩慢、勻速置入,穿刺困難時調(diào)整角度或抽出適當(dāng)距離后再次前行,導(dǎo)管送至測量長度后拔出導(dǎo)絲,修剪導(dǎo)管并固定,術(shù)后X 線胸片觀察導(dǎo)管尖端位置。

1.3.2 觀察組 實(shí)施超聲導(dǎo)引下PICC 置管,患者平躺于治療床,右側(cè)上肢外展,應(yīng)用超聲探頭行肘部血管橫斷面觀察,明確各血管位置并注意有無變異及損傷,選擇合適血管并確定預(yù)穿刺點(diǎn),測量穿刺距離,穿刺位置處碘伏消毒,消毒位置距穿刺點(diǎn)15 cm,鋪無菌洞巾,局部麻醉后超聲引導(dǎo)下穿刺針穿刺,回血后分離穿刺針與探頭導(dǎo)針器,穩(wěn)定穿刺針,置入導(dǎo)絲,擴(kuò)皮刀,破開穿刺點(diǎn)皮膚0.3 cm,將置管鞘送入血管,導(dǎo)管沿置管鞘送入至測量距離,超聲掃描確定頸內(nèi)靜脈有無強(qiáng)回聲,胸部X 線觀察導(dǎo)管尖端位置,超聲輔助調(diào)整導(dǎo)管尖端并使之位于上腔靜脈,距離右心房1 cm 處［4］。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 比較兩組患者的一次穿刺成功率、一次置管成功率、置管時間 穿刺成功指穿刺針刺入皮膚并成功穿刺進(jìn)入預(yù)置管血管中,見回血；置管成功指導(dǎo)管穿刺置入靜脈,并將導(dǎo)管頭端送至上腔靜脈距離右心房1 cm處；置管時間指穿刺開始至PICC 留置成功并完成固定時間。

1.4.2 比較兩組患者置管后的并發(fā)癥發(fā)生情況 置管后的并發(fā)癥包括,穿刺點(diǎn)滲血、靜脈炎、肢體水腫、靜脈血栓等,靜脈炎與靜脈血栓經(jīng)超聲明確診斷,由?？漆t(yī)師判定。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)(不重復(fù)計(jì)數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.3 比較兩組患者的滿意度 患者滿意度于患者手術(shù)后通過問卷調(diào)查形式對PICC 手術(shù)操作進(jìn)行評價,共分為滿意、一般、差三個等級。滿意度=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一次穿刺成功率、一次置管成功率、置管時間比較 觀察組患者的一次穿刺成功率為97.1%、一次置管成功率為97.1%,均高于對照組的81.4%、71.4%,置管時間(180±8.9)s 短于對照組的(272±15.4)s,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者置管后的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者置管后的并發(fā)癥發(fā)生率為4.3%(3/70),低于對照組的17.1%(12/70),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者的一次穿刺成功率、一次置管成功率、置管時間比較 ［n(%),］

表1 兩組患者的一次穿刺成功率、一次置管成功率、置管時間比較 ［n(%),］

注：與對照組比較,aP<0.05

表2 兩組患者置管后的并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n,%)

2.3 兩組患者的滿意度比較 對照組患者滿意57 例,一般10 例,差3 例,滿意度為81.4%(57/70)；觀察組患者滿意68 例,一般2 例,差0 例,滿意度為97.1%(68/70)。觀察組患者的滿意度高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.035,P=0.003<0.05)。

3 討論

結(jié)核病治療主要以藥物治療為主,臨床輸液次數(shù)較多,傳統(tǒng)的靜脈輸液靜脈穿刺次數(shù)多,患者可出現(xiàn)血管僵硬,不僅增加了護(hù)理人員的穿刺難度與護(hù)理工作量,同時增加了患者治療時的痛苦。對于化療及長期靜脈用藥患者臨床多采用PICC 置管治療,美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會指南推薦PICC 置管時尖端理想位置為上腔靜脈下段,上腔靜脈與右心房交界處［5］。肘部外周靜脈是臨床PICC 常選擇的血管,但研究表示傳統(tǒng)的盲穿置管存在缺陷,穿刺成功率低,術(shù)后并發(fā)癥多［6］。

研究發(fā)現(xiàn),置管方式不同,置管成功率與置管后并發(fā)癥發(fā)生率也存在差異。傳統(tǒng)的盲穿置管成本低,通過肉眼觀察血管位置選擇穿刺部位,這種方法定位不準(zhǔn)確,尤其是對于老年患者,皮膚血管彈性差,肥胖等患者肘部靜脈難以觀察,這給靜脈穿刺帶來極大困難。有報道稱盲穿置管成功率僅70%左右,且依賴于穿刺醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)。盲穿置管缺乏準(zhǔn)確血管定位,穿刺成功率不高,多次穿刺不僅會增加患者治療痛苦,同時血管穿刺點(diǎn)損傷加重,術(shù)后容易出現(xiàn)藥物與血液外滲。超聲導(dǎo)引下PICC 置管通過超聲下觀察血管形態(tài)、管腔條件,選擇合適的置管型號,同時置管過程中通過超聲下觀察血管分叉,明確各血管位置,避免穿刺管異位［7］。超聲導(dǎo)引PICC 置管改變盲穿時穿刺導(dǎo)管為擴(kuò)張器,將導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)入鞘送入血管,具有創(chuàng)傷小、操作簡單、成功率高等優(yōu)勢。盲目置管時導(dǎo)管在穿刺靜脈中反復(fù)摩擦不僅會增加靜脈炎發(fā)生幾率,同時會損傷血管內(nèi)膜,術(shù)后容易出現(xiàn)靜脈血栓,影響輸液效果。超聲導(dǎo)引下PICC 置管具有以下優(yōu)點(diǎn)：穿刺前進(jìn)行血管評估,穿刺置管成功率增高；術(shù)中導(dǎo)引穿刺精確,減輕穿刺時痛苦；術(shù)中操作時可沿著血管壁進(jìn)行,減少血管壁損傷；術(shù)中依據(jù)超聲結(jié)果調(diào)整置管速度,置管位置更加精確,避免多次穿刺時風(fēng)險；術(shù)后根據(jù)超聲圖像決定擴(kuò)皮深度,可有效預(yù)防外周滲血、滲液及出血。在超聲導(dǎo)引下PICC 置管過程中,置管測量長度后暫不拔除導(dǎo)絲,分別縱向和橫向探查頸內(nèi)靜脈,橫向探查見一強(qiáng)回聲點(diǎn),縱向探查可見一強(qiáng)回聲線,找到頸內(nèi)靜脈最寬部橫截面時后退導(dǎo)絲,助手壓閉頸內(nèi)靜脈后緩送導(dǎo)絲至測量位置,減少導(dǎo)管異位率［8］。

綜上所述,超聲導(dǎo)引下PICC 置管效果優(yōu)于盲穿法,可提高一次穿刺、置管成功率,減輕穿刺痛苦,同時可縮短置管時間,降低置管后并發(fā)癥,是結(jié)核患者輸液時一種更適合的置管方式。