胡榮生 吳小偉 曾鵬

腎癌作為一種臨床上常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤,如癌細(xì)胞未發(fā)生轉(zhuǎn)移,即臨床上所說(shuō)的局限性腎癌,則以手術(shù)切除治療為首選治療方案［1］。傳統(tǒng)的開(kāi)放式手術(shù)由于其會(huì)對(duì)機(jī)體造成較大的損傷,患者術(shù)后需要長(zhǎng)時(shí)間的恢復(fù),且暴露面積過(guò)大會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的增加,目前臨床已不將其作為首選治療方案［2］。隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟,其手術(shù)創(chuàng)口小,術(shù)中能夠提供清晰的解剖,并能夠?qū)α馨徒Y(jié)的轉(zhuǎn)移進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn),手術(shù)操作過(guò)程中對(duì)周?chē)M織損傷較小,并不會(huì)對(duì)腎腫瘤造成擠壓,治療安全性較高。在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)切除已成為目前臨床治療該疾病的首選治療方案［3］。在腔鏡的輔助下,可進(jìn)行根治手術(shù)以及部分切除術(shù)兩種術(shù)式,具體何種治療方案效果更佳臨床尚有爭(zhēng)議?，F(xiàn)為探究不同治療方案的具體治療效果,特選取2016 年3 月～2019 年3 月期間于本院接受后腹腔鏡輔助治療的100 例腎癌患者,行兩種術(shù)式并對(duì)比分析,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年3 月～2019 年3 月期間于本院接受后腹腔鏡輔助治療的100 例腎癌患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(52 例)和試驗(yàn)組(48 例)。對(duì)照組男31 例,女21 例；年齡45～83 歲,平均年齡(60.43±8.25)歲；腫瘤直徑40～66 mm,平均腫瘤直徑(48.23±5.98)mm；腫瘤位置：左側(cè)腎下極8 例,左側(cè)腎中部9 例,左側(cè)腎上極8 例,右側(cè)腎下極7 例,右側(cè)腎中部10 例,右側(cè)腎上極10 例；術(shù)前血肌酐水平(74.93±3.32)μmol/L；合并癥：糖尿病23 例,高血壓29 例。試驗(yàn)組男27 例,女21 例；年齡45～84 歲,平均年齡(60.71±8.30)歲；腫瘤直徑40～65 mm,平均腫瘤直徑(48.38±5.54)mm；腫瘤位置：左側(cè)腎下極7 例,左側(cè)腎中部10 例,左側(cè)腎上極7 例,右側(cè)腎下極7 例,右側(cè)腎中部10 例,右側(cè)腎上極7 例；術(shù)前血肌酐水平(75.01±3.41)μmol/L；合并癥：糖尿病20 例,高血壓28 例。兩組患者的合并癥、性別、年齡、術(shù)前血肌酐水平、腎癌直徑及腫瘤位置等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)［4］：①所有患者經(jīng)術(shù)前影像學(xué)檢查,考慮為腎癌；②術(shù)后病理活檢證實(shí)為腎癌；③均為單發(fā)局部腎癌；④臨床資料完整；⑤所有患者均自愿參與本研究,患者及其家屬均簽署了知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)［5］：①病例資料不完整者；②有手術(shù)禁忌證者；③手術(shù)區(qū)域粘連緊密無(wú)法分離者；④同期行其他手術(shù)患者；⑤受基礎(chǔ)疾病影響造成術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者；⑥伴有其他惡性腫瘤者；⑦經(jīng)影像學(xué)診斷排除腫瘤直徑>7 cm 或<4 cm 者。

1.2 方法 對(duì)照組患者采用根治性切除術(shù)治療,全身麻醉成功后,采用健側(cè)臥位,墊高腰部。常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾,先于第12 肋緣下腋后線取1 cm 切口,彎鉗撐開(kāi)后用手指逐漸將腹膜及腹膜后脂肪推開(kāi),置入自制氣囊,注入氣體約600 ml,保留5 min 后取出氣囊,沿髂嵴上緣2 cm 腋中線取一長(zhǎng)約2 cm 切口,手指引導(dǎo)下穿刺置入10 mm Trocar,接氣腹,維持氣腹壓力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右,置入觀察鏡,于腋后線置入10 mm Trocar,置入吸引器推開(kāi)腹膜返折及腹側(cè)脂肪,于肋緣下腋前線直視下穿刺置入5 mm Trocar,該套管放入超聲刀,逐漸清理腹膜后脂肪,擴(kuò)大腹膜后間隙,首先沿腹壁背側(cè)Gerota 筋膜外向上進(jìn)行分離,依次分離顯露腎臟背側(cè)、腎上極、腹側(cè)、下極、腎動(dòng)靜脈及輸尿管上段,完整切除腎周脂肪囊。保留腎上腺,完整游離腎動(dòng)靜脈后,先處理動(dòng)脈,近心端夾2 個(gè)結(jié)扎夾和自動(dòng)結(jié)扎鉗(Hem-o-lok),遠(yuǎn)心端1個(gè),中間用剪刀剪斷,再同法處理腎靜脈,置入標(biāo)本袋裝好標(biāo)本,關(guān)氣腹,觀察創(chuàng)面無(wú)出血,于腋前線小切口留置引流管1 條,擴(kuò)大腋后線切口取出標(biāo)本,關(guān)閉切口,術(shù)畢。

試驗(yàn)組患者采用腎部分切除術(shù)治療,體位的擺放、消毒操作以及氣腹的建立均與對(duì)照組一致,將腹膜外脂肪進(jìn)行分離,將腎周脂肪以及Gerota 筋膜切開(kāi)后,對(duì)腎臟進(jìn)行游離,對(duì)腎臟腫瘤的位置進(jìn)行確定后,將腎動(dòng)脈在腎中部腰大肌表面的位置進(jìn)行確定,將20 ml 的肌苷注射后通過(guò)哈巴狗夾鉗閉。在與腫瘤邊緣相距0.5 cm的位置用剪刀將正常腎實(shí)質(zhì)剪開(kāi),直到腎腫瘤完全切除。將腎臟切緣中部的集合系統(tǒng)通過(guò)4-0 倒刺線進(jìn)行縫合關(guān)閉后,對(duì)腎實(shí)質(zhì)斷面通過(guò)2-0 微蕎線間斷縫合并關(guān)閉,取下哈巴狗夾,進(jìn)行止血操作。順著套管將取物袋置入,于取物袋中放入切除的腫瘤組織,將標(biāo)本順著腋后線穿刺孔拿出,觀察手術(shù)部位是否有活動(dòng)性出血情況,如無(wú),則可將引流管置入,將鏡子退出,套管取下,對(duì)紗布、器械進(jìn)行仔細(xì)清點(diǎn)確保無(wú)誤,將切口進(jìn)行依次縫合。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后住院天數(shù)。對(duì)比兩組術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月以及術(shù)后1 年的血肌酐水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后住院天數(shù)比較 兩組患者的住院天數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組患者的術(shù)中出血量(98.55±10.44)ml少于對(duì)照組的(199.38±29.32)ml,手術(shù)時(shí)間(162.19±6.03)min 長(zhǎng)于對(duì)照組的(138.02±5.54)min,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者血肌酐水平比較 術(shù)后3、6 個(gè)月,兩組患者的血肌酐水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 年,試驗(yàn)組患者的血肌酐(83.67±6.99)μmol/L 顯著低于對(duì)照組的(95.34±7.63)μmol/L,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后住院天數(shù)比較()

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后住院天數(shù)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

表2 兩組患者血肌酐水平比較(,μmol/L)

表2 兩組患者血肌酐水平比較(,μmol/L)

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

3 討論

腎癌又稱(chēng)腎腺癌或腎細(xì)胞癌,屬于臨床高發(fā)的惡性腫瘤,且男性患者患病率顯著高于女性,不同年齡段均具有一定的患病率。目前,臨床對(duì)于局限性腎癌的金標(biāo)準(zhǔn)治療方案為腎癌根治術(shù),能夠有效延長(zhǎng)患者的生存期,并具有一定治愈的可能性［6］。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)術(shù)中出血量較多,創(chuàng)傷重,不利于術(shù)后恢復(fù)。而腹腔鏡下手術(shù)能夠增加手術(shù)視野,并能夠從不同的角度進(jìn)行手術(shù)操作,提高手術(shù)操作精確度、能夠更好的進(jìn)行解剖,對(duì)術(shù)區(qū)中組織做到更好的保護(hù),減少術(shù)中出血量,提高治療安全性［7］。隨著該技術(shù)的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大,在腎癌的治療中,其基本將傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)取代,進(jìn)而使疾病得到更好的治療。由于腎臟的位置在腹膜后,故手術(shù)入路多以后腹膜入路為主,能夠降低感染的發(fā)生幾率、胃腸功能紊亂發(fā)生率以及減少對(duì)腹腔其他器官造成的損傷。在該入路的腹腔鏡下進(jìn)行根治術(shù)治療,無(wú)需對(duì)腹腔內(nèi)的組織或器官進(jìn)行移動(dòng),能夠?qū)δI動(dòng)脈進(jìn)行早期的控制,降低腫瘤轉(zhuǎn)移發(fā)生率,且由于無(wú)需開(kāi)腹,感染發(fā)生率較低。但現(xiàn)有部分學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)［8,9］,對(duì)于早期腎癌患者,部分切除能夠更好的保留腎功能,提高患者生存質(zhì)量。現(xiàn)為探究何種治療方式效果更佳,特做此研究。

本研究表明,經(jīng)治療后,兩組患者的住院天數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組患者的術(shù)中出血量少于對(duì)照組,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3、6 個(gè)月,兩組患者的血肌酐水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 年,試驗(yàn)組患者的血肌酐水平顯著低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示接受后腹腔鏡輔助治療的腎癌患者,行部分切除術(shù)的患者遠(yuǎn)期腎功能更佳。究其原因,雖然相比于全切術(shù),部分切除術(shù)的操作更為復(fù)雜,手術(shù)過(guò)程耗時(shí)更長(zhǎng),但全切術(shù)術(shù)中出血量更多,故總體相比,各有優(yōu)劣勢(shì)。但如果能將腎單位更多的進(jìn)行保留,相對(duì)于根治術(shù)患者能夠在對(duì)體內(nèi)產(chǎn)物進(jìn)行代謝時(shí)具有更顯著的優(yōu)勢(shì),隨著年齡越來(lái)越大,臟器各功能均會(huì)呈現(xiàn)一個(gè)下坡路的趨勢(shì),故在相同條件下,有效腎實(shí)質(zhì)留存更多,能夠延長(zhǎng)出現(xiàn)腎功能不全的時(shí)間。故部分切除術(shù)能夠延長(zhǎng)腎臟出現(xiàn)損傷的時(shí)間,并能夠降低代謝后遺癥以及心血管發(fā)生的幾率,進(jìn)而提高患者的生存質(zhì)量。

綜上所述,在后腹腔鏡輔助治療下的腎癌患者應(yīng)用根治性切除術(shù)與腎部分切除術(shù)治療各有優(yōu)缺點(diǎn),但部分切除術(shù)能夠更好的保留腎單位,進(jìn)而使遠(yuǎn)期腎功能得以更好的保障。但有部分學(xué)者認(rèn)為,部分切除術(shù)會(huì)增加術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率,故應(yīng)在日后的臨床實(shí)踐中加大研究,以探究更有價(jià)值的支持觀點(diǎn)。