曹亞平

（山西能源學(xué)院，山西 晉中 030600）

1 概述

當(dāng)前，地鐵在城市交通中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，對(duì)地鐵運(yùn)營(yíng)的安全性也提出了更高的要求。在地鐵運(yùn)營(yíng)安全中，供電安全占據(jù)著重要的地位，直接影響人們的人身安全。地鐵列車及站臺(tái)的各項(xiàng)供電是通過(guò)變電所進(jìn)行的，然而，變電所的生產(chǎn)運(yùn)行涉及眾多作業(yè)環(huán)節(jié)、設(shè)備以及工作人員，難免會(huì)由于各種因素而可能造成人身傷亡事故。人員觸電事故是變電所運(yùn)行生產(chǎn)中危害極大的一種事故類型，不僅危及人員的生命安全，給企業(yè)及家庭帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)損失，同時(shí)，也會(huì)影響地鐵運(yùn)營(yíng)安全，產(chǎn)生不利的社會(huì)影響。因此，須深入分析和研究變電所人員觸電事故的發(fā)生原因，以保障變電所的安全生產(chǎn)。

分析總結(jié)典型安全事故案例，對(duì)以后的安全生產(chǎn)工作有著重要的指導(dǎo)意義。本文針對(duì)一起某地鐵公司變電所人員觸電事故，運(yùn)用魚骨圖分析法從人、設(shè)備、環(huán)境、安全管理4方面因素定性分析引發(fā)事故發(fā)生的原因，繪制該起事故魚骨圖；以變電所人員觸電危險(xiǎn)性分析為研究對(duì)象，結(jié)合層次分析法定量分析各影響因素權(quán)重，確定事故發(fā)生的主要和次要因素，并據(jù)此提出針對(duì)性的安全提升對(duì)策，加強(qiáng)安全事故預(yù)防工作。

2 魚骨圖與層次分析法方法簡(jiǎn)介

2.1 魚骨圖分析方法

魚骨圖一種通過(guò)找出問(wèn)題產(chǎn)生的所有原因，從而發(fā)現(xiàn)問(wèn)題“根本原因”的分析方法，其最早由日本管理大師石川馨提出，原用于質(zhì)量管理。魚骨圖分析法所具有的簡(jiǎn)潔實(shí)用、直觀深入、邏輯清晰等優(yōu)點(diǎn)，使其已成為一種經(jīng)典的管理工具，廣泛應(yīng)用于各項(xiàng)管理領(lǐng)域中。繪制魚骨圖時(shí)，可按如下步驟進(jìn)行：（1）定義問(wèn)題，將分析的問(wèn)題繪制為魚頭；（2）通過(guò)頭腦風(fēng)暴法找出導(dǎo)致問(wèn)題出現(xiàn)的種種因素（原因）；（3）確定各因素的相互關(guān)聯(lián)性及從屬層次；（4）按照各因素的屬性及層次羅列出魚骨圖的大、中、小骨等的完整框架。

2.2 層次分析法

層次分析法（AHP）是美國(guó)運(yùn)籌學(xué)家薩蒂于20世紀(jì)70年代提出的一種定性和定量分析相結(jié)合的分析方法,適用于多目標(biāo)、多準(zhǔn)則情境下的決策選用。該方法將人們難以量化的主觀定性問(wèn)題運(yùn)用邏輯推理及數(shù)學(xué)運(yùn)算進(jìn)行量化處理,以此實(shí)現(xiàn)對(duì)復(fù)雜問(wèn)題的判斷、決策過(guò)程的系統(tǒng)化、數(shù)量化?；静襟E如下：

（1）建立遞階層次結(jié)構(gòu)。將復(fù)雜的系統(tǒng)問(wèn)題分解為不同層次的影響因素，依據(jù)各因素間的關(guān)聯(lián)影響以及從屬關(guān)系建立遞階層次結(jié)構(gòu)。

（2）構(gòu)造判斷矩陣。對(duì)隸屬于各目標(biāo)、準(zhǔn)則的同一層次因素進(jìn)行兩兩比較,采用如表1所示的1-9標(biāo)度法構(gòu)造判斷矩陣。

表1 1-9標(biāo)度

（3）計(jì)算單指標(biāo)因素權(quán)重。計(jì)算各判斷矩陣的最大特征值λmax及對(duì)應(yīng)歸一化特征向量w。

（4）一致性檢驗(yàn)。為確保判斷矩陣構(gòu)建是否合理，須進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。其計(jì)算公式為：

式中，RI值由下表2可查得；當(dāng)CR＜0.1時(shí)，則矩陣滿足一致性檢驗(yàn)，則w即為因素權(quán)重。

表2 隨機(jī)一致性指標(biāo) RI 取值表

3 觸電事故魚骨圖及層次分析法分析

事故概況：某地鐵公司變電所，值班員張某找來(lái)站務(wù)人員吳某、李某進(jìn)入變電所內(nèi)聊天。經(jīng)吳某提議，三人在變電所里玩起了捉迷藏。在吳某找躲藏的地方的過(guò)程中，他看到了變電所寬大的配電變壓器柜，躲了進(jìn)去，當(dāng)場(chǎng)觸電，被電成了下半身癱瘓。

3.1 觸電事故原因魚骨圖分析

詳細(xì)查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，采用頭腦風(fēng)暴法，并參考國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)職工傷亡事故分類》中事故產(chǎn)生原因的分類，從人、設(shè)備、環(huán)境及管理4方面因素系統(tǒng)、全面分析導(dǎo)致此起事故發(fā)生的原因，從而繪制出此起事故的魚骨圖。

（1）人的因素。值班員、站務(wù)員無(wú)視安全管理規(guī)章制度，違章違規(guī)作業(yè)；素質(zhì)低下，思想松懈，在變電所內(nèi)聚集嬉戲；安全知識(shí)和意識(shí)不足，對(duì)變電所內(nèi)危險(xiǎn)源認(rèn)知不清；值班長(zhǎng)之前多次撞見吳某、李某違規(guī)進(jìn)入變電所，但并未及時(shí)制止規(guī)勸，放任違章違規(guī)作業(yè)發(fā)生。

（2）設(shè)備因素。變壓器柜柜門無(wú)閉鎖裝置，人員能隨意打開；變壓器柜設(shè)備無(wú)開門跳閘的安全防護(hù)功能。

（3）環(huán)境因素。變電所內(nèi)帶電區(qū)域標(biāo)識(shí)不清，人員得不到危險(xiǎn)源警示信息；變電所不夠清潔，設(shè)備設(shè)施雜亂；無(wú)監(jiān)控設(shè)備，未對(duì)員工違章違規(guī)行為產(chǎn)生有效的震懾作用，對(duì)人員作業(yè)狀況掌握不清。

（4）管理因素。變電所為節(jié)省人力，實(shí)行單人值班，違反了行業(yè)規(guī)范；管理不善，員工工作熱情不高，安全工作氛圍差；安全管理薄弱，安全檢查、監(jiān)管、指導(dǎo)不到位；作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、流程、安全知識(shí)培訓(xùn)不到位。

由上述分析，繪制某地鐵公司變電所人員觸電事故魚骨圖，如圖1所示。

圖1 某地鐵變電所人員觸電事故魚骨圖分析

3.2 層次分析法分析

依據(jù)上述魚骨圖分析結(jié)果，以變電所人員觸電危險(xiǎn)性分析為總目標(biāo)層，構(gòu)建如圖2所示的層次結(jié)構(gòu)，采用層次分析法定量評(píng)價(jià)各因素。

（1）因素權(quán)重計(jì)算及一致性檢驗(yàn)。根據(jù)上述事故致因因素分析及結(jié)合相關(guān)專家意見，按1-9標(biāo)度法對(duì)各層因素進(jìn)行賦值，構(gòu)造各層次判斷矩陣，計(jì)算其最大特征值及對(duì)應(yīng)的歸一化特征向量；并利用式（1）、（2）進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，計(jì)算結(jié)果見表3～7。

圖2 變電所人員觸電危險(xiǎn)性分析層次圖

表3 判斷矩陣A-B計(jì)算

表4 判斷矩陣B1-C計(jì)算

表5 判斷矩陣B2-C計(jì)算

表6 判斷矩陣B3-C計(jì)算

表7 判斷矩陣B4-C計(jì)算

由上述計(jì)算結(jié)果，各判斷矩陣均符合一致性要求。由此，各級(jí)指標(biāo)因素對(duì)總目標(biāo)層的綜合權(quán)重計(jì)算結(jié)果如表8所示。

（2）變電所人員觸電危險(xiǎn)性分析結(jié)論。根據(jù)表8不同層次各指標(biāo)因素綜合權(quán)重值，可得出如下結(jié)論:第一，變電所人員觸電危險(xiǎn)性中，人的因素、安全管理因素是導(dǎo)致觸電事故發(fā)生的主要原因，其次為設(shè)備因素，再次為環(huán)境因素。第二，二級(jí)指標(biāo)因素中綜合權(quán)重前五分別為：違章作業(yè)C1、安全知識(shí)和意識(shí)不足C2、安全管理薄弱C12、設(shè)備開門跳閘防護(hù)C6、違章行為不制止C3。實(shí)際上，C1、C2、C6、C3因素正是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因，而C12因素綜合權(quán)重的高值表明事故背后深層次的原因則是安全管理因素。

（3）安全提升對(duì)策。第一，提升員工安全知識(shí)和意識(shí)。使員工對(duì)作業(yè)場(chǎng)所中的危險(xiǎn)源及危險(xiǎn)性有充分的認(rèn)識(shí)，能夠直觀體會(huì)到違章作業(yè)引發(fā)事故帶來(lái)的嚴(yán)重后果；定期組織員工進(jìn)行安全生產(chǎn)知識(shí)及技能考試，將安全知識(shí)轉(zhuǎn)化、固化為員工自身的安全行為習(xí)慣、意識(shí)。第二，強(qiáng)化一線管理人員職責(zé)，能夠有效排查作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)隱患，堅(jiān)決制止作業(yè)人員違章違規(guī)行為，杜絕現(xiàn)場(chǎng)管理“寬、松、軟”的現(xiàn)象。第三，健全安全管理體制。

表8 變電所人員觸電危險(xiǎn)性各指標(biāo)因素綜合權(quán)重

及時(shí)修訂和完善安全管理規(guī)章制度，并加強(qiáng)員工思想建設(shè)，構(gòu)建企業(yè)安全文化；落實(shí)安全檢查、監(jiān)管、指導(dǎo)，確保安全管理規(guī)章制度及措施落在實(shí)處。

4 結(jié)語(yǔ)

本文對(duì)一起地鐵公司變電所人員觸電事故采用魚骨圖法定性地分析了事故發(fā)生的各種原因，據(jù)此繪制出安全事故魚骨圖，并運(yùn)用層次分析法對(duì)影響變電所觸電危險(xiǎn)性的各種因素進(jìn)行權(quán)重計(jì)算，評(píng)判其中的主要因素及次要因素，由此提出針對(duì)性的安全提升對(duì)策，做到嚴(yán)守安全規(guī)章制度，杜絕違章違規(guī)行為，強(qiáng)化安全檢查、監(jiān)管，以保障變電所生產(chǎn)運(yùn)行的安全穩(wěn)定。