王田田，朱翠敏，王東娟，連相堯，趙如涵，周 鑫 ，呂喜英*

（1.承德醫(yī)學院，河北承德 067000；2.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院）

引起肺部占位性病變的原因有很多，病變性質(zhì)及早確診，便可為病人爭取最佳治療時機。隨著精準治療時代的到來，經(jīng)治療后病變進展者，也需實施二次活檢并進行敏感基因檢測，指導臨床后續(xù)治療。隨著醫(yī)學影像技術(shù)的快速發(fā)展，CT引導下肺穿刺活檢術(shù)逐步完善，已成為臨床上肺部病變組織采樣的重要手段之一[1]。該操作屬于有創(chuàng)操作，存在一定并發(fā)癥，包括氣胸、出血、血胸、空氣栓塞、針道植入等，甚至可導致死亡[2]。為此，本研究通過探討大量臨床資料，分析CT引導下肺穿刺活檢術(shù)的診斷價值及安全性，探討導致并發(fā)癥的影響因素，總結(jié)經(jīng)驗，以期為臨床治療提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月～2019年12月在承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院腫瘤科行CT引導下肺穿刺活檢術(shù)的429例患者資料。其中，男267例，女162例；年齡33～88歲，平均年齡61.0歲；左肺187例，右肺241例，雙肺彌漫1例，縱隔4例；429例中有25例無我院初診胸部影像學資料，其余404例的影像學檢查根據(jù)病灶位置分類：中央型病灶110例，周圍型病灶289例，縱隔病灶4例，雙肺多發(fā)病灶1例。除外無影像資料的25例及4例縱隔病變，余420例的肺部病灶直徑最小1.1cm，最大15.0cm,平均直徑4.4cm。穿刺設(shè)備：愛瑯醫(yī)療器械公司（Argon Medical Devices，Inc）一次性使用活檢針（18ga×15cm）一個，自制柵欄尺一個。

1.2 術(shù)前準備

手術(shù)前，術(shù)者需仔細閱讀胸部強化CT，明確肺部病灶的數(shù)目、直徑大小、位置、周圍血管走行等?；颊吆炇鹬橥鈺⑼晟菩g(shù)前檢查。肺部合并有慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)肺疾病的患者，術(shù)前必要時可行肺功能檢查。凝血功能障礙、嚴重心肺功能不全、劇烈咳嗽不能控制、不能配合操作等都是肺穿刺的禁忌。

1.3 穿刺方法

根據(jù)病灶的位置、大小、周圍血管走行，制定最合適的穿刺路徑，穿刺路徑要避開大血管、肺大皰、骨骼，在這基礎(chǔ)之上，盡量使穿刺路徑最短。選擇合適的穿刺體位，測量進針深度和進針方向、角度。常規(guī)消毒鋪巾局麻后，用肺活檢穿刺針按照預(yù)定的方向進針至病變部位，再次CT平掃，確認穿刺路徑是否偏移，緩慢拔出針芯，立即將活檢槍通過引導針鞘插入，按動開關(guān)切割病灶組織，取3～5條病變組織，將穿刺組織固定于10%福爾馬林并送檢。術(shù)畢，再次行CT掃描，了解有無術(shù)后并發(fā)癥并及時處理。次日，復查胸部平片，了解術(shù)后有無氣胸及出血。

2 結(jié)果

2.1 肺穿刺結(jié)果

429例均穿刺成功，其中有1例因取材組織較小，未明確診斷，1例病理診斷不明確，其余均取得明確病理結(jié)果。2例行2次肺穿活檢方確診為惡性病變。病理結(jié)果中：惡性病變343例，其中，腺癌204例，鱗癌51例，小細胞癌27例，腺鱗癌22例，肺轉(zhuǎn)移癌13例，大細胞癌5例，細支氣管肺泡癌4例，縱膈惡性腫瘤3例，梭形細胞腫瘤2例，彌漫性大B細胞淋巴瘤2例，纖維性腫瘤1例，淋巴樣上皮癌1例，復合型癌1例，病理回報為惡性病變但未分型的有7例；良性病變84例，其中，肺炎43例，肺結(jié)核11例，壞死組織7例，肺碳末沉著5例，肺纖維組織5例，肺膿腫3例，肺間質(zhì)纖維化3例，硬化性肺泡細胞瘤2例，肺錯構(gòu)瘤1例，縱膈腫物1例，肺泡組織1例，假復層纖維柱狀上皮1例。

427例得到明確病理診斷的患者中有7例假陰性結(jié)果，其中6例病理結(jié)果為肺炎，1例病理結(jié)果為假復層纖維柱狀上皮，經(jīng)過抗炎治療、上級醫(yī)院會診、二次活檢等，最終確診為惡性腫瘤。其余420例患者病理結(jié)果與臨床診斷相符，穿刺準確率達98.3%（420/427）。

2.2 并發(fā)癥及處理

2.2.1 氣胸 429例中出現(xiàn)氣胸86例，發(fā)生率20.0%（86/429），17例患者出現(xiàn)中度氣胸（肺壓縮超過30%～50%），行胸腔閉式引流治療后好轉(zhuǎn)。進針深度距離皮膚≥5cm者共65例（占比75.6%），＜5cm者共21例（24.4%），χ2=11.2，P＜0.05，差異有顯著性。

2.2.2 咯血 429例中，77例出現(xiàn)咯血，發(fā)生率為17.9%（77/429），61例痰中帶血或少量咯血，酚磺乙胺注射液500mg治療后癥狀好轉(zhuǎn)，16例患者咯血量較多（24h咯血量＞100ml），給予垂體后葉素6U＋25%葡萄糖20ml緩慢靜脈推注后好轉(zhuǎn)。

77例出現(xiàn)咯血的患者中，進針深度距離皮膚≥5cm者55例（占比71.4%），進針深度距離皮膚＜5cm者22例（占比28.6%）；中心型肺癌（段支氣管以內(nèi)病變）57例（占比74.0%），周圍型肺癌（段支氣管以內(nèi)病變）20例（占比26.0%）；經(jīng)增強CT掃描顯示腫塊富血供出現(xiàn)咯血61例（占比79.2%），腫塊乏血供出現(xiàn)咯血16例（占比20.8%）。經(jīng)多因素分析顯示進針深度距離皮膚≥5cm、中央型腫塊、富血供病變?yōu)榇┐毯蟪霈F(xiàn)咯血的高危因素。見附表：

附表 CT引導下肺穿刺活檢出現(xiàn)咯血并發(fā)癥的多因素分析

2.2.3 心包積液 429例患者中只有1例出現(xiàn)心包積液，發(fā)生率為0.23%（1/429）；病灶位置靠近左側(cè)縱膈，距離心包約0.5cm，肺活檢后出現(xiàn)劇烈心前區(qū)疼痛，立即再次實施CT掃描，顯示心包少量積液，考慮與穿刺后刺激心包的壁層后出現(xiàn)反射性心包積液有關(guān)，立即給予鹽酸布桂嗪注射液100mg止痛、托拉塞米10mg利尿，對癥治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

肺癌的發(fā)病率和死亡率逐年上升，在男、女性惡性腫瘤死亡率中均占第一位[3]。隨著精準治療的不斷推進，實施病變組織基因檢測非常重要，且組織檢測比血液檢測的陽性率高，肺組織活檢的需求逐漸增多。臨床常見的肺癌診斷方法包括痰細胞學檢查、胸水生化、纖維支氣管鏡活檢等。有研究表明，這些方法對惡性腫瘤的敏感性為64%～90%，假陰性率較高，與這些方法相比，CT引導下肺穿刺活檢具有明顯優(yōu)勢[4]。其原因為CT的分辨率高，對密度和空間能清楚辨別，可顯示病灶的位置、大小、周圍血管，為穿刺者提供精確的穿刺路徑[5]，該項技術(shù)現(xiàn)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于肺部占位性病變的診斷。

文獻報道，經(jīng)皮肺穿刺活檢的準確率最高可達98%[6]，本研究中診斷準確率達98.3%，7例惡性腫瘤的患者被誤診為肺良性病變。分析其原因，這不僅與病理診斷水平有關(guān)，還受穿刺取材時病灶周邊炎性組織影響。我們總結(jié)如下：（1）病灶大小。病灶直徑大容易取材，并且能夠多點取材取得足夠標本，診斷準確率高；（2）穿刺靶點。穿刺針達到病灶附近后，穿刺靶點應(yīng)在病灶周圍邊緣實質(zhì)，病灶中心有可能為壞死組織，會對病理結(jié)果造成偏差[7]；（3）穿刺者的熟練程度及患者的配合。穿刺者熟練操作，患者體位舒適，這也是保證穿刺順利進行，取得滿意標本的關(guān)鍵。

CT引導下肺穿刺活檢術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率并不高，主要并發(fā)癥有氣胸及咯血[8]。文獻報道的氣胸發(fā)生率和咯血發(fā)生率分別為10%～40%和26%～33%[9]。本研究中，氣胸的發(fā)生率為20.0%，進針深度距離皮膚≥5cm的氣胸發(fā)生率較高；肺穿刺活檢發(fā)生氣胸的概率與年齡、基礎(chǔ)肺疾病、病灶大小、位置、進針角度、穿刺次數(shù)等有關(guān)[10]；氣胸的發(fā)生與年齡呈正相關(guān)，隨著年齡增加，氣胸發(fā)生的概率也隨之增加[11]；有肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)肺疾病的患者穿刺時更容易發(fā)生氣胸；病灶直徑減小與氣胸的發(fā)生呈正相關(guān)[12]；由于肺下葉活動度較大，給穿刺造成較大難度，所以穿刺時間長，出血概率增大，而血液可以主動填充穿刺針道及刺破的肺泡組織，可阻擋氣體進入針道，使得出血成為氣胸的保護因素[13]；針-胸膜夾角，即穿刺針體與進針點臟層胸膜切線的夾角，隨著該角度的增加，氣胸發(fā)生風險也隨之增大[14]；穿刺次數(shù)增加，導致胸膜多次穿透所導致的胸膜損傷，可增加氣胸的風險。

CT引導下經(jīng)皮肺活檢咯血的發(fā)生率比文獻報道的稍低。肺出血的主要影響因素有病灶的位置、周圍血管走行、穿刺時間、穿刺針道長度等。病灶位置越深，穿刺針經(jīng)過的肺組織越多，損傷越多，發(fā)生出血的概率越大。有研究表明，穿刺針道長度每增加3cm，出血風險增加3.6倍；穿刺時間每增加4min,出血風險增加1.32倍[14]。本研究中，進針深度距離皮膚≥5cm者出現(xiàn)咯血的比率為71.4%，進針深度距離皮膚＜5cm者出現(xiàn)咯血的比率為28.6%；中心型肺癌（段支氣管以內(nèi)病變）患者出現(xiàn)咯血的比率為74.0%，周圍型肺癌（段支氣管以內(nèi)病變）患者出現(xiàn)咯血的比率為占比26.0%；經(jīng)增強CT掃描顯示腫塊富血供出現(xiàn)咯血的比率為79.2%，腫塊乏血供出現(xiàn)咯血的比率為20.8%。并且進針深度距離皮膚≥5cm、中央型腫塊、富血供病變?yōu)榇┐毯蟪霈F(xiàn)咯血的高危因素。

總之，CT引導下肺穿刺活檢術(shù)診斷率高，侵襲性小、并發(fā)癥少，安全可靠，是診斷肺部占位性病變的重要手段。但本研究整理的數(shù)據(jù)較少，后期會整理更全面的數(shù)據(jù)，以進一步證明肺穿刺活檢的安全性與可靠性。