宋占軍 董李娜 北京工商大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院

一、引言

2020年以來，城市普惠型商業(yè)醫(yī)療保險（簡稱“惠民?！保┏蔀樯虡I(yè)保險領(lǐng)域乃至多層次醫(yī)療保障體系的一大熱點。所謂“惠民?！?，是指在社會醫(yī)療保險基礎(chǔ)上建立的一種“政府主導(dǎo)（指導(dǎo)）、商業(yè)保險公司承辦、自愿參保、多渠道籌資”的補充醫(yī)療保險制度。投保時不限年齡、不限職業(yè)、不限健康狀況，具有門檻低、保費低、保額高的特點。

“惠民保”最早可追溯到2015 年深圳市與平安養(yǎng)老保險公司聯(lián)合推出的“深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險”，截至目前，深圳市已有超750 萬客戶參保。此后，“惠民?！笔袌鲆恢碧幱谥斏饔^望的態(tài)度，直到2019 年底，參與城市還不足10 個，投保人數(shù)不超過1000萬。進入2020年，各城市普惠型醫(yī)療保險如雨后春筍般陸續(xù)推出。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，截至2020 年11 月26 日，全國共有91 款“惠民?！碑a(chǎn)品落地，覆蓋全國21 個省72 個地區(qū)，超過2400 萬人參保。其中，廣東、四川、浙江、江蘇四省27地合計參保人數(shù)超過1900萬人，占全國參保人數(shù)的八成以上。

“惠民?！敝阅茉?020 年集中“爆發(fā)”，一定程度上是源于國家政策的推動。2019年7月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見（征求意見稿）》，這意味著地方在基本醫(yī)療保險層面追求保障待遇差異的可能性越來越小，補充醫(yī)療保險成為創(chuàng)新突破口。2020 年3 月，中共中央、國務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中明確提出：“到2030 年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系?！卑l(fā)展補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險成為我國建立健全多層次醫(yī)療保障體系的重要抓手。

隨著各城市“惠民?！标懤m(xù)上線，市場中開始出現(xiàn)產(chǎn)品上線1 月即宣告下線、一城推出多款產(chǎn)品、部分地區(qū)冒用政府指導(dǎo)名義虛假宣傳、低價競爭等現(xiàn)象，這給“惠民?！笔袌龀掷m(xù)穩(wěn)健發(fā)展埋下隱患。在此背景下，2020年11月銀保監(jiān)會下發(fā)《關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知（征求意見稿）》，將前述這些違規(guī)行為列為重點查處對象；同月，浙江醫(yī)保局下發(fā)的《關(guān)于促進商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展進一步完善多層次醫(yī)療保障體系的指導(dǎo)意見》也對“惠民?！弊龀隽酥笇?dǎo)和規(guī)范。在“惠民?！笔袌雠c監(jiān)管尚未成熟的情況下，本文試圖從城市定制性、普惠性、合作模式、經(jīng)營公司優(yōu)勢幾個維度對其進行辨析，在研判風(fēng)險的同時提出一些發(fā)展建議，為“惠民?！背蔀槠平獍傩铡耙虿≈仑?、因病返貧”難題的示范產(chǎn)品提供規(guī)范思路。

二、關(guān)鍵問題辨析

（一）城市定制的實現(xiàn)形式

總的來看，“惠民保”既有“一城一策”的城市定制模式，又有全國版的服務(wù)模式。

城市定制是目前的主導(dǎo)形式，并通過兩種方式實現(xiàn)。一種是為“惠民?！痹O(shè)計專屬產(chǎn)品，條款經(jīng)過銀保監(jiān)會備案。以深圳為例，產(chǎn)品全稱為“平安深圳補充住院醫(yī)療保險（2020版）”，使用條款為《平安深圳補充住院醫(yī)療保險（2020 版）條款》，產(chǎn)品名稱和條款均顯示其為深圳專屬。另一種是將原有的產(chǎn)品進行包裝，在現(xiàn)有產(chǎn)品的基礎(chǔ)上通過特別約定的方式實現(xiàn)不同城市的責(zé)任配置，特別約定的內(nèi)容包括保險金額、給付比例、免賠額等。目前的“惠民?！贝蠖嗖扇〉诙N方式來實現(xiàn)城市定制。

2020年9月21日，“360保險”推出的“城惠?！比珖娲蚱屏恕盎菝癖！眳⒈Ｕ呱绫５赜虻木窒?，全國范圍內(nèi)居民只要繳納社保就可以購買，打破了現(xiàn)有“一城一策”的城市定制模式。之所以能推出全國版，是因為“惠民?！敝饕Ｕ系氖歉哳~醫(yī)療費用風(fēng)險，而能觸及高額醫(yī)療費用的患者發(fā)生率比較低，雖然有各地政策的差異，但其報銷對“惠民?！钡娘L(fēng)險影響已經(jīng)不是很敏感了，基于此，全國性的普惠醫(yī)療保險也有了實施基礎(chǔ)。

總的來看，無論是地方版還是全國版“惠民?！?，都在一定程度上存在產(chǎn)品同質(zhì)化、缺少創(chuàng)新點等問題。在設(shè)計開發(fā)時怎樣結(jié)合每個城市特有的疾病風(fēng)險和基本醫(yī)保待遇水平，使“惠民?！北Ｕ戏桨阁w現(xiàn)出地域特征，實現(xiàn)一個城市的“深度定制”，是未來實現(xiàn)“惠民保”長期穩(wěn)定發(fā)展的重要因素之一。

（二）“惠民?！钡钠栈菪苑治?/h3>

2015 年《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)推進普惠金融發(fā)展規(guī)劃（2016—2020 年）的通知》指出，普惠金融是指立足機會平等要求和商業(yè)可持續(xù)原則，以可負擔(dān)的成本為有金融服務(wù)需求的社會各階層和群體提供適當(dāng)、有效的金融服務(wù)?！盎菝癖！弊鳛槠栈荼ｋU的一種探索，在全面建成小康社會的收官之年，是商業(yè)保險積極響應(yīng)普惠金融政策的絕佳機會。

“惠民?！钡摹捌栈荨本唧w表現(xiàn)為兩點：一是在覆蓋范圍上，凡是參加基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療的人群都可投保，不限年齡、不限職業(yè)、不限健康狀況，這種投保門檻基本囊括了一個城市的所有人群。二是在產(chǎn)品定價上，各城市“惠民?！被径荚诎僭詢?nèi)，保險公司的經(jīng)營秉持著保本微利的態(tài)度，盡量讓利于客戶。以平安深圳補充住院醫(yī)療保險（2020版）為例，條款中列明平均每張保單凈風(fēng)險保險費占所繳保費的65%，將其余的35%用于營業(yè)費用、代理費、各項稅金和保險保障基金等?！盎菝癖！币匀嗣袢罕娍韶摀?dān)的成本，為有健康保障需求的群體提供適當(dāng)、有效的金融服務(wù)，極大地拓展了傳統(tǒng)商業(yè)健康保險的覆蓋范圍，具有典型的普惠金融特征。

但是需要指出的是，“惠民保”也有著天然“缺陷”。雖然不限健康狀況，但合同中規(guī)定了不同種類的除外既往癥，因既往癥所導(dǎo)致的醫(yī)療費用不予賠付。另外，“惠民?！逼骄? 萬元的免賠額抬高了賠付門檻，能夠獲得“惠民?！眻箐N的人群極為有限。同時，不同公司在搶占市場時競相降低保費，給“惠民?！钡目沙掷m(xù)經(jīng)營帶來潛在風(fēng)險。如何堅持普惠金融的可持續(xù)性原則，在實惠的基礎(chǔ)上達到普惠的效果，是“惠民?！遍L期規(guī)劃的關(guān)鍵點之一。

（三）“惠民?！钡氖袌龉颜夹苑治?/h3>

“惠民?！弊猿霈F(xiàn)以來，一直是由單一保險公司單獨承保，直到2020 年3 月，平安養(yǎng)老聯(lián)合10家保險公司在成都推出“惠蓉?！?，“惠民保”開始進入共保合作模式。以“360保險”推出的全國版“城惠?！睘槔献鞯墓脖ｓw共有7 家，其中互聯(lián)網(wǎng)保險公司主要負責(zé)線上運營，傳統(tǒng)保險公司為消費者提供線下服務(wù)。共保協(xié)議約定，不同公司分配不同份額，同時承擔(dān)相應(yīng)的理賠服務(wù)?？蛻粼诶碣r時，可以找其中任何一家保險公司進行理賠，理賠后根據(jù)共保份額攤回賠款。

創(chuàng)新型的共保模式能吸引更多的保險公司參與進來。截至2020年9月，人保財險以10 個項目（單一主導(dǎo)+共保，下同）暫居第一；平安養(yǎng)老、平安財險、平安健康三家項目總數(shù)15個，接近市場總量的一半；中國人壽、國壽財險以7個參與項目緊隨跟進。在共保的合作模式中，市場格局正逐漸走向寡頭主導(dǎo)、中小公司共同競爭的局面。

值得注意的是，保險公司能否承辦“惠民?！表椖渴怯晒_招標決定，政府主導(dǎo)或指導(dǎo)背后的站臺效應(yīng)具公共性，各地也致力于將“惠民?！贝蛟斐烧放?，因此承辦權(quán)不應(yīng)由一兩家公司獨享，同一地區(qū)內(nèi)各家保險公司應(yīng)公平競爭，確保大中小公司都有機會入場。

（四）不同類型保險公司經(jīng)營優(yōu)勢對比

“惠民?！弊鳛槎唐卺t(yī)療險，人身險公司與財產(chǎn)險公司都積極參與承辦，其中財產(chǎn)險公司參與頻次較多，達到了80 次。目前看來，兩類保險公司在經(jīng)營上各具特色。財產(chǎn)險公司在經(jīng)營短期健康險時，條款設(shè)計、產(chǎn)品定價上可以更靈活，相同的產(chǎn)品備案機制也寬松很多。人身險公司方面，一些壽險公司從團險的角度參與共保體，提供的產(chǎn)品有些是提前開發(fā)好的或是提前通過了監(jiān)管的窗口指導(dǎo)。例如，淄博“齊惠?！笔褂玫氖?014年太平洋壽險所備案的《補充保障型團體醫(yī)療保險條款》，以團險的形式，由被保險人所在的團體或當(dāng)?shù)卣付ǖ牟块T作為投保人向太平洋壽險投保。

從長遠來看，為深化人身保險供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，突破醫(yī)療保險發(fā)展障礙，監(jiān)管和政策導(dǎo)向均明確傳達了鼓勵發(fā)展長期醫(yī)療保險的積極信號，短期醫(yī)療險處于長期化轉(zhuǎn)型階段。基于這種趨勢，推測未來“惠民?！睒O有可能轉(zhuǎn)型為費率可調(diào)、保證續(xù)保的長期醫(yī)療險。長期醫(yī)療險市場中，因財險公司存在準入屏障，人身險公司具備了天然的競爭優(yōu)勢。人身險公司尤其是健康險公司可發(fā)揮精算技術(shù)和健康管理上的專業(yè)優(yōu)勢，解決消費者對“惠民?！彼髻r增加導(dǎo)致保費上漲的擔(dān)憂，滿足消費者的長期保障和健康服務(wù)保障需求。

但是，財險公司也不是沒有發(fā)展機會。在長短醫(yī)療險錯位發(fā)展的趨勢下，因其短期屬性，財險公司在經(jīng)營“惠民?！睍r，其產(chǎn)品結(jié)構(gòu)和責(zé)任范圍可隨市場需求的變化隨時調(diào)整，加之寬松的備案機制，產(chǎn)品更新迭代與長期醫(yī)療險相比速度更快，更契合消費者不斷變化的多樣性的保障需求。

三、未來展望

“惠民?！北举|(zhì)是商業(yè)保險，對風(fēng)險的提前研判有助于市場及時調(diào)整經(jīng)營策略和競爭方式，加強決策的科學(xué)性與合理性。保險公司、政府及監(jiān)管部門應(yīng)各司其職，不斷創(chuàng)新優(yōu)化發(fā)展方式，這樣才能真正發(fā)揮出“惠民保”的作用。

（一）風(fēng)險研判

同城競爭風(fēng)險?！盎菝癖！本哂泻芨叩某鞘袑傩裕壳笆袌錾蠀s存在同一城市上線多款產(chǎn)品的情況：福州曾在同一天上線“?；荼！焙汀伴懦潜！?，寧波、廈門、長沙等城市目前都同時有兩款“惠民保”。同一城市中的產(chǎn)品形態(tài)相近且都對外宣稱經(jīng)過政府指導(dǎo)，首先保障方案是否經(jīng)過政府部門指導(dǎo)值得懷疑，其次消費者在投保選擇時也會面臨困擾。如果這種情況頻繁出現(xiàn)，即便有政府公信力背書，“惠民?！钡目诒矔媾R質(zhì)疑。這種由產(chǎn)品同城競爭帶來的社會風(fēng)險，很容易讓老百姓對“惠民保”失去信心，造成公眾信任危機。

持續(xù)經(jīng)營風(fēng)險?！盎菝癖！钡某掷m(xù)性是消費者、保險行業(yè)乃至監(jiān)管部門普遍關(guān)注的問題。醫(yī)療保險的死亡螺旋效應(yīng)、“惠民?！苯y(tǒng)一費率的定價方式、保險公司經(jīng)營狀況的不確定性都會給項目持續(xù)經(jīng)營帶來巨大考驗。深圳項目運行前期一直未實現(xiàn)盈利，之所以能堅持下去，是因為政府的大力支持，允許醫(yī)保賬戶購買“惠民?！?。未來在職工醫(yī)保個人賬戶改革的形勢下，單位繳費即將全部進入統(tǒng)籌賬戶，個人對“惠民?！钡膮⒈Ｒ庠敢矔艿揭欢ǔ潭扔绊?。如果沒有政府的強力支持，保險公司在面對持續(xù)虧損的情況下，是否還有動力堅持下去，使“惠民?！睒I(yè)務(wù)得到持續(xù)發(fā)展，還是未知數(shù)。

（二）發(fā)展建議

對于保險公司來說，首先，要與相關(guān)部門做好調(diào)研工作，充分參考城市醫(yī)保歷史數(shù)據(jù)，擴展社保外費用和目錄外藥品報銷范圍，實行差別費率，實現(xiàn)城市層面“惠民?！钡纳疃榷ㄖ啤Ｆ浯?，要發(fā)揮保險科技作用，在降低成本的同時提高效率，擴展服務(wù)領(lǐng)域，最終實現(xiàn)保險普惠。再則，在市場化經(jīng)營的情況下，各家保險公司公平競爭，壓實總公司管理責(zé)任，加強對分支機構(gòu)產(chǎn)品的審核和管理。此外，人身險公司與財產(chǎn)險公司應(yīng)發(fā)揮各自的優(yōu)勢，對“惠民?！笨蛻暨M行開發(fā)實現(xiàn)二次獲客，以帶動其他類業(yè)務(wù)規(guī)模增長的方式填補“惠民保”項目的虧損。

對于政府部門來說，同一城市應(yīng)招標選擇經(jīng)營信譽好、服務(wù)能力強的保險公司作為支持方，鼓勵和引導(dǎo)保險公司以共保體模式合作。在保證信息安全的情況下為保險公司的精算定價提供必要的數(shù)據(jù)支持，提升用戶精確性和定位合理性，配合“惠民?！焙笃陂_展的各項工作，共同維護“惠民保”在社會中的良好口碑，并為“惠民?！遍L期可持續(xù)經(jīng)營提供必要的幫助。

對于監(jiān)管部門來說，應(yīng)完善對“惠民?！钡谋O(jiān)管政策，促進“惠民?！弊呦颉百|(zhì)”高于“量”的形態(tài)。監(jiān)管部門要實時追蹤市場反應(yīng)，重點查處虛假承諾、銷售誤導(dǎo)、惡意競爭等違規(guī)行為，提高監(jiān)管的有效性，維護正常的市場秩序，保護消費者合法權(quán)益。

總之，作為補充醫(yī)保領(lǐng)域的新業(yè)態(tài)，“惠民?！边€處于發(fā)展初期，模式尚不成熟，未來需要進一步明晰公私合作制中的行政邊界、市場行為的底線、目標受益人群和政策績效評價體系。同時，也可以嘗試與個人稅優(yōu)健康保險政策相結(jié)合，進一步提高保障程度，擴大受益面。