宿 健，郝琳慧，王 金

（廣東省深圳市寶安中醫(yī)院（集團(tuán)），廣東 深圳 518000）

肩袖損傷發(fā)病群體主要集中在30～55歲人群中，以肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)，可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肩袖性關(guān)節(jié)病或攣縮［1］。臨床治療分為保守治療和手術(shù)治療兩類，前者主要針對(duì)輕度撕裂的肩袖損傷，后者針對(duì)撕裂較嚴(yán)重或保守治療無效的肩袖損傷。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)是治療理想手段，其具有安全性高、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，易于患者所接受［2］。本研究用溫針灸配合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療肩袖損傷療效較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共60例，均為本院2019年4月至2020年4月收治患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為3組各20例。對(duì)照組男12例，女8例；年齡23～54歲，平均（43.81±2.13）歲；病程1～10個(gè)月，平均（3.05±0.45）個(gè)月；體重指數(shù)18～27kg/m2，平均（22.75±1.23）kg/m2；右側(cè)14例，左側(cè)6例。觀察1組男13例，女7例；年齡24～55歲，平均（43.72±2.16）歲；病程2～9個(gè)月，平均（3.07±0.42）個(gè)月；體重指數(shù)19～28kg/m2，平均（22.72±1.19）kg/m2；右側(cè)13例，左側(cè)7例。觀察2組男14例，女6例；年齡23～55歲，平均（43.75±2.18）歲；病程2～10個(gè)月，平均（3.06±0.33）個(gè)月；體重指數(shù)17～28kg/m2，平均（22.77±1.31）kg/m2；右側(cè)12例，左側(cè)8例。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)符合《臨床診療指南-骨科分冊(cè)》［3］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。明確外傷史，伴肩關(guān)節(jié)功能受限，夜間癥狀加重；病程3周以上可出現(xiàn)肩周局部萎縮，患病病程3個(gè)月以上可出現(xiàn)關(guān)節(jié)繼發(fā)性痙攣；疼痛弧試驗(yàn)及撞擊試驗(yàn)為陽性，X線可排除脫位、骨折等，MRI可發(fā)現(xiàn)早期肩袖不完整。中醫(yī)符合《中醫(yī)筋傷學(xué)》［4］氣滯血瘀型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。肩部疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，或皮下淤血，夜間痛劇，舌暗或瘀斑，脈弦或沉弦。

納入標(biāo)準(zhǔn)：病程18個(gè)月以內(nèi)，年齡23～55歲，肩袖輕、中度撕裂，符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)指征，語言、認(rèn)知功能正常，不影響正常交流，知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：暈針或?qū)︶槾膛懦?，合?cm以上盂唇撕裂并反復(fù)肩關(guān)節(jié)脫位，合并骨質(zhì)疏松、骨折、骨結(jié)核及骨腫瘤等其他惡性疾病，肩袖全層撕裂合并肌肉嚴(yán)重萎縮。

2 治療方法

對(duì)照組行自我康復(fù)治療，進(jìn)行墻上鐘擺運(yùn)動(dòng)（1組10～15次，1日3組）、自我鐘擺運(yùn)動(dòng)（1組10～15次，1日3組）、肱三頭肌拉伸（1次15～20s，1組5次，1日3組）、拉伸肌肉及關(guān)節(jié)囊訓(xùn)練（1次15～20s，1組5次，1日3組），訓(xùn)練完成后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)自我放松，1次3min，1日3次。

觀察1組實(shí)施關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療?；颊呓?cè)臥位，松動(dòng)肩胛骨，術(shù)者雙手置于患側(cè)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣下角和肩峰，做上下回旋、下降、前伸、后縮、上提等動(dòng)作，以上動(dòng)作均重復(fù)5次，每次維持6s以上牽引。盂肱關(guān)節(jié)分別向尾端、頭端方向分離牽引，向前滑動(dòng)肩鎖關(guān)節(jié)，向上、下、前、后方向滑動(dòng)胸鎖關(guān)節(jié)，重復(fù)5次，每次維持6s以上牽引，達(dá)到靜態(tài)肩關(guān)節(jié)松動(dòng)。關(guān)節(jié)松動(dòng)時(shí)手法應(yīng)輕柔，盡量以不產(chǎn)生疼痛為主，1次20min，1日1次，1周4次。

觀察2組實(shí)施關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)及溫針灸。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)同觀察1組，溫針灸取肩前、肩髃、肩髎、秉風(fēng)、阿是、天宗、臑俞穴，常規(guī)消毒穴位，用0.30mm×60mm一次性無菌不銹鋼毫針刺，揚(yáng)刺法刺阿是穴，其余穴位常規(guī)針刺，平補(bǔ)平瀉。得氣后針尾插2cm艾條并點(diǎn)燃，施灸部位覆蓋一層隔熱紙，以防燙傷，每個(gè)穴位用2個(gè)艾條，每次行針30s，留針20min，1日1次，1周4次。

3組均連續(xù)治療8周。

3 觀察指標(biāo)

肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：采用通用量角器測(cè)量外展、后伸、前屈度。

肩關(guān)節(jié)功能和疼痛程度：分別采用美國(guó)加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分（the university of California at Los Angeles shoulder rating scale，UCLA）［5］和視覺模擬評(píng)分（VAS）［6］評(píng)估，其中UCLA評(píng)分包含疼痛、功能活動(dòng)、前屈活動(dòng)度、滿意度及前屈肌力5個(gè)方面，總分35分，評(píng)分越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。VAS評(píng)分分值0～10分，評(píng)分越高表示疼痛越劇烈。

用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，肩關(guān)節(jié)局部疼痛消失。顯效：疼痛弧試驗(yàn)及撞擊試驗(yàn)為陰性，功能基本恢復(fù)，局部疼痛基本消失。有效：疼痛弧試驗(yàn)及撞擊試驗(yàn)為陽性，功能部分改善，疼痛有所緩解。無效：未達(dá)“有效”標(biāo)準(zhǔn)。

5 治療結(jié)果

3組臨床療效比較見表1。

表1 3組臨床療效比較 例（%）

3組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較見表2。

表2 3組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 （°，±s ）

表2 3組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 （°，±s ）

組別 例 外展 后伸 前屈治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 20 82.45±20.15 100.37±24.16 29.49±8.27 33.62±13.24 110.31±33.24 118.79±35.26觀察1組 20 82.60±20.54 125.43±28.36 29.41±8.31 48.38±16.61 110.26±33.62 126.48±40.15觀察2組 20 82.33±20.61 142.50±40.24 29.52±8.26 56.78±18.62 110.31±33.41 159.81±43.20 t 0.058 3.452 0.061 4.156 0.005 6.234 P 0.978 0.003 0.962 0.000 1.267 0.000

3組治療前后肩關(guān)節(jié)功能和疼痛程度比較見表3。

表3 3組治療前后UCLA評(píng)分和VAS評(píng)分比較 （分，±s ）

表3 3組治療前后UCLA評(píng)分和VAS評(píng)分比較 （分，±s ）

組別 例 UCLA評(píng)分 VAS評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 20 16.20±2.17 22.16±2.03 7.06±1.24 4.45±1.34觀察1組 20 16.15±2.44 26.19±2.67 7.05±1.28 3.36±1.12觀察2組 20 16.09±2.13 32.19±1.03 7.10±1.31 2.01±0.57 t 0.119 13.425 0.185 6.978 P 1.245 0.000 0.864 0.000

6 討 論

肩袖淺層為三角肌下滑囊，深層緊密相連關(guān)節(jié)囊，對(duì)維持運(yùn)動(dòng)功能和肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定意義重大。肩袖損傷多見于中老年人群中，主要是由于中老年人肩袖變薄且脆性增加，在較小外力作用下即可發(fā)生損傷。發(fā)生后運(yùn)動(dòng)功能和肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性難以維持，以外展、后伸、前屈受限最為明顯，長(zhǎng)期制動(dòng)可能會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連，增加治療難度［7］。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)基于關(guān)節(jié)生物力學(xué)理論，通過改變關(guān)節(jié)內(nèi)微小活動(dòng)，以擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善組織伸展性，預(yù)防粘連，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［8-9］。

肩袖損傷屬中醫(yī)“肩凝”范疇。主要是由于素體虛弱、外感濕邪導(dǎo)致氣血凝滯、阻滯經(jīng)絡(luò)、瘀結(jié)不通，不通則痛。治療應(yīng)以化瘀通絡(luò)，行氣活血為原則。依據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的原則選取肩前、肩髁、肩髎、秉風(fēng)、阿是、天宗、臑俞穴，其中肩前位于三角肌前緣，針刺可緩解肩臂疼痛；肩髃位于肩部三角肌上，針刺可緩解肩壁疼痛；肩髎深層為三角肌后部及大、小圓肌，主治肩背疼痛；乘風(fēng)深面有岡上肌肌腹，針刺可緩解肩胛、肩臂疼；阿是為疼痛敏感穴位，針刺止痛效果顯著；臑俞深面有岡下肌肌腹，針刺可減輕肩部腫脹，改善臂肘酸痛無力；天宗深面亦為岡下肌肌腹，針刺可止痛、疏通經(jīng)絡(luò)，正如《針灸甲乙經(jīng)》云：“肩重，肘臂痛，不可舉，天宗主之?！贬槾炭墒柰ń?jīng)絡(luò)，配合艾條溫?zé)嶙饔?，可減輕血管痙攣，降低局部交感神經(jīng)緊張度，改善局部血液循環(huán)，緩解疼痛，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［10］。

溫針灸配合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療肩袖損傷能減輕疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能。