劉曉燕，李秀霞

（上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦科，上海 201899）

鄭志潔是上海市嘉定區(qū)鄭氏婦科第37代傳人［1］，現(xiàn)年89歲，仍每周出診半天。其祖上為宋代御醫(yī)。2016年鄭氏婦科入選上海市嘉定區(qū)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)。2017年鄭教授被評為上海市嘉定名中醫(yī)，2018年鄭氏入選上海市非物質(zhì)文化遺產(chǎn)。2019年鄭教授被聘請為“上海市進一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃—海派中醫(yī)婦科流派?？坡?lián)盟”建設(shè)的基層人才培養(yǎng)項目帶教老師。是嘉定區(qū)中醫(yī)院鄭志潔名老中醫(yī)工作室指導(dǎo)老師。鄭氏精通中醫(yī)各科，尤其擅長女科，形成了獨特的醫(yī)療風格和用藥規(guī)律?，F(xiàn)將鄭氏滋陰方聯(lián)合克氯米酚治療卵泡發(fā)育不良性不孕腎陰虛型的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

共120例，均為我院婦科門診2017年8月至2018年12月收治患者，隨機分為3組各40例。治療組年齡20～42歲，平均（30.5±10.17）歲；病程2.0～10年，平均（3.8±2.7）年。對照組A年齡22～41歲，平均（30.3±11.87）歲；病程2.1～11年，平均（3.7±2.3）年。對照組B年齡21～42歲，平均（31.2±9.87）歲；病程1～12年，平均（3.5±2.3）年。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：參考2003年12月28日上海市衛(wèi)生局編制的《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》［2］。①育齡婦女結(jié)婚2年以上，夫婦同居，配偶生殖功能正常，不避孕而未能受孕者，為原發(fā)不孕。曾有孕產(chǎn)史，繼又間隔2年以上，不避孕而未懷孕者為繼發(fā)不孕。②排除生殖系統(tǒng)的先天性生理缺陷和畸形。③中醫(yī)證候診斷為腎陰虛?；楹蟛辉?，月經(jīng)先期，量少色紅，五心煩熱，潮熱顴紅，咽干口渴，眩暈耳鳴，腰酸腿軟，舌質(zhì)紅少苔，脈細數(shù)。

排除標準：①不符合腎陰虛型卵泡發(fā)育不良性不孕癥的診斷標準。②合并有輸卵管阻塞、生殖器發(fā)育不良或畸形。③合并惡性腫瘤和精神病患。④合并有嚴重心腦血管、肝、腎疾病患者及肝腎功能異常。⑤合并血液系統(tǒng)疾病、自身免疫病、慢性嚴重感染、糖尿病及精神病。⑥對克氯米酚過敏。⑦無生育要求采取避孕措施。

2 治療方法

治療組：月經(jīng)的第5天起，每晚口服克氯米芬50mg，連續(xù)5天。同時服用鄭氏滋陰方（生地黃15g，山茱萸10g，山藥10g，丹皮10g，澤瀉15g，茯苓10g，枸杞子12g，麥冬10g，石斛10g，甘草5g，女貞子10g，菟絲子15g，桑椹子10g，金櫻子10g，焦山楂15g，紫河車10g，佛手6g）。水煎服，日2次，3個月為一療程，治療開始后的1年內(nèi)不避孕。

對照組A：克氯米酚50mg，連服5天，3個月為一療程，治療開始后的1年內(nèi)不避孕。

對照組B：予以鄭氏滋陰方（生地黃15g，山茱萸10g，山藥10g，丹皮10g，澤瀉15g，茯苓10g，枸杞子12g，麥冬10g，石斛10g，甘草5g，女貞子10g，菟絲子15g，桑椹子10g，金櫻子10g，焦山楂15g，紫河車10g，佛手6g）。水煎服，日2次，3個月一療程，治療開始后的1年內(nèi)不避孕。

3組治療期間均停用其他藥物，忌食辛辣及刺激性食物。均治療1個療程，隨訪1年，觀察妊娠情況。

3 療效標準

參考國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》。治愈：1年內(nèi)受孕。好轉(zhuǎn)：雖未受孕，但有關(guān)癥狀、體征及實驗室檢查有改善。未愈：癥狀和體征及實驗室檢查均無改善。

用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

3組臨床療效比較見表1。

表1 3組臨床療效比較 例（%）

3組治療前后雌激素（E2）、孕激素（P）、黃體生成素（LH）指標比較見表2。

表2 3組治療前后雌激素（E2）、孕激素（P）、黃體生成素（LH）指標比較 （±s ）

表2 3組治療前后雌激素（E2）、孕激素（P）、黃體生成素（LH）指標比較 （±s ）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照A、B兩組比較，△P＜0.05。

組別 例 雌激素（E2） 孕激素（P） 黃體生成素（LH）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 40 32.5±5.3 50.5±8.6*△ 0.24±0.01 0.45±0.05*△ 28.65±11.76 10.87±3.68*△對照組A 40 31.8±7.2 44.3±5.4* 0.23±0.02 0.33±0.03* 28.87±11.75 12.54±4.04*對照組B 40 32.1±7.2 42.8±6.1* 0.22±0.02 0.32±0.13* 28.86±11.74 13.55±4.07*

三組治療前后卵泡生成素（FSH）、泌乳素（PRL）、睪酮（T）指標比較見表3。

表3 三組治療前后卵泡生成素（FSH）、泌乳素（PRL）、睪酮（T）指標比較 （±s）

表3 三組治療前后卵泡生成素（FSH）、泌乳素（PRL）、睪酮（T）指標比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 卵泡生成素（FSH） 泌乳素（PRL） 睪酮（T）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 40 12.89±8.07 6.45±1.49* 43.16±10.09 12.35±7.46* 1.87±0.61 0.78±0.17*對照組A 40 12.94±7.25 6.23±1.87* 43.85±11.29 17.66±9.58* 1.95±0.65 1.25±0.67對照組B 40 12.84±6.75 6.53±1.67* 43.76±10.27 18.66±9.88* 1.94±0.66 1.23±0.78*

3組治療前后月經(jīng)12、14、16天子宮內(nèi)膜厚度比較見表4。

表4 3組治療前后月經(jīng)12、14、16天子宮內(nèi)膜厚度比較 （±s ）

表4 3組治療前后月經(jīng)12、14、16天子宮內(nèi)膜厚度比較 （±s ）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組A比較，△P＜0.05。

組別 例 月經(jīng)12天子宮內(nèi)膜厚度 月經(jīng)14天子宮內(nèi)膜厚度 月經(jīng)16天子宮內(nèi)膜厚度治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 40 7.16±1.30 11.5±1.45*△ 9.55±2.6 12.4±2.4*△ 11.65±2.60 13.58±2.13*△對照組A 40 7.18±1.20 5.03±1.09 9.58±3.3 5.35±2.8 10.39±3.35 7.21±1.58對照組B 40 7.23±1.45 10.62±1.09*△ 9.49±3.2 11.1±1.6*△ 10.21±3.25 11.23±1.66*△

3組治療前后月經(jīng)12、14天卵泡大小比較見表5。

表5 3組治療前后月經(jīng)12、14天卵泡大小比較 ［±s ，例（%）］

表5 3組治療前后月經(jīng)12、14天卵泡大小比較 ［±s ，例（%）］

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照AB兩組比較，△P＜0.05。

組別 例 12天卵泡大小（面積mm×mm） 14天卵泡大?。娣emm×mm） 治療后月經(jīng)第16天排卵率治療前 治療后 治療前 治療后治療組 40 219±89 323±72* 299±65 383±64*△ （83.6）△對照組A 40 220±76 322±67* 288±64 358±67* （61.2）對照組B 40 218±86 316±75* 289±63 356±57* （63.5）

治療后月經(jīng)第16天排卵率治療組83.6%，對照組A61.2%，對照組B63.2%，治療組與對照AB兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

5 討 論

卵泡發(fā)育不良（follicular maldevelopmen，F(xiàn)M）是指除多囊卵巢綜合征以外的一類異常發(fā)育的卵泡，出現(xiàn)卵泡不發(fā)育，或發(fā)育到一定階段停滯不前，卵泡閉鎖或未成熟卵泡排卵等現(xiàn)象，從而導(dǎo)致不孕癥的發(fā)生［3］。近年來受多種因素的影響，發(fā)病率呈上升趨勢，據(jù)相關(guān)報道，F(xiàn)M在不孕癥婦女中較為多見，發(fā)生率達27.0%，并且在同一患者的不同排卵周期中可反復(fù)出現(xiàn)，重復(fù)率達63.8%，即使在該患者非FM周期也常有不同程度的異常情況。同時卵泡發(fā)育不良還可導(dǎo)致同周期的黃體功能不足，致妊娠率低。FM是不孕癥的重要病因之一［4］。

《傅青主女科》云“經(jīng)水出諸腎”，指出腎乃天癸之源。中醫(yī)認為腎藏精，包括生殖之精（卵），因此卵泡發(fā)育不良必與腎有關(guān)，特別是與腎陰不足，癸水不充有關(guān)。《圣濟總錄》云“女子無子，由于沖任不足，腎氣虛弱故也”。腎中內(nèi)蘊腎陰、腎陽。腎陰是人體陰液的根本，包括陰血、癸水等，對胞宮及全身起著濡潤、滋養(yǎng)的作用。腎陰所化精血為胞宮的行經(jīng)和胎孕提供物質(zhì)基礎(chǔ)。經(jīng)后期最大的特點，在于陰長陽消，而陰長運動尤為重要。陰長的目的在于精卵的發(fā)育，子宮內(nèi)膜增厚。腎陰癸水有滋養(yǎng)精卵、增厚內(nèi)膜、潤澤生殖道的作用，所以陰長運動實際上是為精卵的發(fā)育成熟以及孕育服務(wù)，反過來說精卵的產(chǎn)生和發(fā)育成熟是陰陽消長轉(zhuǎn)化運動的產(chǎn)物。若腎陰不足，癸水不充，則精卵不能發(fā)育成熟或發(fā)育成熟緩慢，以致月經(jīng)周期失?；虿辉?。

鄭志潔教授認為，腎陰不足癸水不充，不能滋養(yǎng)精卵，精卵難以發(fā)育成熟。腎虛精虧，血?？仗摚荒芎B(yǎng)子宮，陰長緩慢，卵子難以發(fā)育成熟?；蛞蜿帗p及陽，以致陰陽兩虛。針對腎陰虛型卵泡發(fā)育不良性不孕。鄭氏滋陰方以六味地黃湯為基礎(chǔ)滋補腎陰，桑葚子、金櫻子、女貞子、枸杞子加強滋補腎陰功效。善補陰者，必于陽中求陰，陰得陽助，則生化無窮，故用紫河車溫腎陽補精，菟絲子補腎陰、腎陽。肺為腎之母，母病及子，故加麥冬、石斛補母益子。山楂活血化瘀通絡(luò)，此外山楂還可助脾健胃促進消化。佛手有疏肝理氣、和中化痰之功。全方有滋腎填精，調(diào)補沖任的功效。鄭氏滋陰方可增加子宮內(nèi)膜厚度，避免因單純用克氯米酚導(dǎo)致內(nèi)膜薄的弊端，聯(lián)合克氯米酚治療卵泡發(fā)育不良性不孕腎陰虛型療效更好。