程忠于

（河南省夏邑縣人民醫(yī)院骨一科，河南 夏邑 476400）

1 臨床資料

共82例，均為2019年2月至2020年7月我院收治的TLF伴ASCI患者，隨機(jī)分為對(duì)照組40例，研究組42例。研究組男25例，女17例；年齡23～57歲，平均（39.25±8.03）歲；致傷原因?yàn)檐嚨渹?9例，墜落傷12例，壓砸傷7例，其他4例；損傷節(jié)段為T117例，T129例，L116例，L210例。對(duì)照組男24例，女16例；年齡22～56歲，平均（37.94±7.91）歲；致傷原因?yàn)檐嚨渹?8例，墜落傷11例，壓砸傷6例，其他5例；損傷節(jié)段為T116例，T1210例，L115例，L29例。兩組基線資料（性別、年齡、致傷原因、損傷節(jié)段）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床體征、X線診斷為TLF，CT、MRI顯示椎管狹窄、骨塊擠入椎管，椎管侵占率大于50%，出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷；②于損傷后24h內(nèi)送入本院治療；③有手術(shù)治療指征，無(wú)凝血功能障礙，均行后路減壓椎弓根釘內(nèi)固定治療；④臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有骨質(zhì)疏松；②病理性骨折、陳舊性骨折、多節(jié)段骨折；③精神障礙、認(rèn)知不全致無(wú)法配合研究；④損傷神經(jīng)根、馬尾部位；⑤合并嚴(yán)重臟器損傷或全身多發(fā)傷；⑥合并骨腫瘤或其他惡性腫瘤；⑦伴有全身性感染；⑧嚴(yán)重心肺功能不全。

2 治療方法

兩組均予以后路減壓椎弓根釘內(nèi)固定治療。術(shù)前完成胸腰椎X線攝片、CT等檢查，全麻，麻醉成功后取俯臥位，C形臂X線機(jī)透視下，做后正中切口（以傷椎為中心），顯露傷椎、上下節(jié)段椎板、關(guān)節(jié)突；透視下在患椎上下椎體椎弓根內(nèi)置入2枚椎弓根螺釘，然后安裝連接桿與螺釘帽，探查骨折與脊髓受壓情況，向椎體前方使用“L”型椎桿推擠椎管內(nèi)骨折塊，予以復(fù)位，減壓處理神經(jīng)根管，連接椎弓根螺釘與連接棒，透視觀察椎體復(fù)位情況；打磨相鄰橫突后予以橫突間植骨融合，再次透視探查，滿意后放置引流管，逐步縫合深筋膜、皮下組織、皮膚，包扎傷口。術(shù)后1～2d拔除引流管，進(jìn)行術(shù)后抗感染治療，臥床休息，進(jìn)行下肢關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉，并逐步進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)、腰圍保護(hù)下進(jìn)行下地活動(dòng)等。

研究組加用活血通督湯（自擬）治療。術(shù)后第2天開(kāi)始口服活血通督湯?；钛ǘ綔郝菇撬?0g，狗脊30g，杜仲18g，丹參18g，赤芍18g，蘇木18g，當(dāng)歸18g，黃芪18g，地龍18g，澤蘭18g。日1劑，取汁300mL，早、晚溫服。持續(xù)治療4周。

3 觀察指標(biāo)

治療前、治療4周后脊髓神經(jīng)功能，包括感覺(jué)功能與運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分，感覺(jué)功能評(píng)分以身體兩側(cè)28對(duì)皮結(jié)關(guān)鍵點(diǎn)（56個(gè)）為刺激點(diǎn)，分別予以針刺、輕觸，每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)以0（感覺(jué)缺失）～2分（感覺(jué)正常）賦分，分值范圍0～112分；運(yùn)動(dòng)功能包括兩側(cè)10對(duì)關(guān)鍵肌肉，共20處，每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)肌肉以0（肌力完全癱瘓）～5分（肌肉功能正常）賦分，分值0～100分，評(píng)分越高表示脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)越好。

治療前、治療4周后神經(jīng)電生理，予以肌電圖監(jiān)測(cè)兩組治療前后軀體感覺(jué)誘發(fā)電位（SEP）、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）潛伏期。

治療前與治療1、2、4周后疼痛程度，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分，共0～10分，得分越高表示疼痛越重。

用SPSS22.0軟件包分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s） 表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

兩組治療前后脊髓神經(jīng)功能評(píng)分比較見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后脊髓神經(jīng)功能評(píng)分比較 （分，±s ）

表1 兩組治療前后脊髓神經(jīng)功能評(píng)分比較 （分，±s ）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 針刺感覺(jué)評(píng)分 輕觸感覺(jué)評(píng)分 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 42 51.86±6.20 92.43±7.41* 45.23±5.20 87.61±8.51* 43.17±7.19 76.05±8.04*對(duì)照組 40 53.16±5.97 84.02±8.26* 46.48±6.04 81.17±6.79* 45.28±6.65 70.32±7.23*t 0.966 4.858 1.006 3.776 1.378 3.388 P 0.337 ＜0.001 0.318 ＜0.001 0.172 0.001

兩組治療前后神經(jīng)電生理比較見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后神經(jīng)電生理比較 （ms，±s）

表2 兩組治療前后神經(jīng)電生理比較 （ms，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 SEP潛伏期 MEP潛伏期治療前 治療后 治療前 治療后研究組 42 35.34±5.03 27.79±3.58*42.03±4.7933.95±3.99*對(duì)照組 40 34.85±4.88 31.02±4.11*41.46±5.3837.02±4.75*t 0.447 3.800 0.507 3.175 P 0.656 ＜0.001 0.613 0.002

兩組治療前后疼痛程度比較見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后疼痛程度比較 （分，±s ）

表3 兩組治療前后疼痛程度比較 （分，±s ）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 治療前 治療1周后 治療2周后 治療4周后研究組 42 6.15±1.46 3.75±0.98*2.71±0.63*2.35±0.51*對(duì)照組 40 5.98±1.29 4.16±1.12*3.32±0.74*2.86±0.64*t 0.558 1.766 4.026 4.000 P 0.579 0.081 ＜0.001 ＜0.001

5 討 論

高能力暴力導(dǎo)致TLF多伴有ASCI發(fā)生，導(dǎo)致腦與脊髓間的神經(jīng)聯(lián)絡(luò)部分或完全阻斷，發(fā)生脊髓水腫、缺血，致使損傷面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙，肢體功能與生活能力嚴(yán)重受限［4-5］。后路減壓椎弓根釘內(nèi)固定是臨床治療的有效術(shù)式，雖可重建脊柱穩(wěn)定，但普遍存在功能恢復(fù)不良、術(shù)后疼痛［6-7］。

TLF伴ASCI屬中醫(yī)“痹證”“痿證”等范疇。脊髓與督脈對(duì)應(yīng)，督脈主一身之陽(yáng)，運(yùn)行氣血，而外力損傷督脈后，引發(fā)陽(yáng)氣不達(dá)、氣血逆亂，運(yùn)行受阻而淤血阻滯，肢體筋脈不受氣血濡養(yǎng)，加上手術(shù)損傷正氣，導(dǎo)致氣虛血瘀。治療應(yīng)以化瘀活血、疏通督脈為原則［8］?；钛ǘ綔街新菇撬a(bǔ)肝益腎、行血消腫，狗脊補(bǔ)腎壯腰、祛風(fēng)定痛，杜仲益精補(bǔ)髓、強(qiáng)筋壯骨，三者共起壯腰益腎、行血補(bǔ)髓之效；丹參祛瘀生新，赤芍止痛化瘀，蘇木活血化瘀，三者合用增強(qiáng)活血祛瘀效果；當(dāng)歸、黃芪益氣養(yǎng)血，地龍、澤蘭利水通絡(luò)、行氣止痛。諸藥合用，共奏補(bǔ)肝益腎、活血通督之效［9-10］。治療后研究組針刺感覺(jué)及輕觸感覺(jué)評(píng)分、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分高于對(duì)照組，且SEP與MEP潛伏期短于對(duì)照組，說(shuō)明在后路減壓椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)解除脊髓神經(jīng)壓迫、重建脊柱力學(xué)穩(wěn)定后，使用活血通督湯可發(fā)揮金毛狗脊、鹿角霜保護(hù)肝腎、止血鎮(zhèn)痛、抗炎抑菌的作用，還可防止骨質(zhì)疏松發(fā)生，另外赤芍、丹參、蘇木可擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，減輕血液凝滯狀態(tài)，中藥各有效成分從多靶點(diǎn)調(diào)節(jié)機(jī)體微循環(huán)，改善神經(jīng)電生理指標(biāo)，促進(jìn)脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)。另外，研究發(fā)現(xiàn)，治療2周、4周后研究組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，說(shuō)明活血通督湯輔助后路減壓椎弓根釘內(nèi)固定治療還可緩解TLF伴ASCI術(shù)后疼痛，主要與金毛狗脊鎮(zhèn)痛，赤芍、丹參改善微循環(huán)等有關(guān)，從而降低VAS評(píng)分。

活血通督湯輔助后路減壓椎弓根釘內(nèi)固定治療TLF伴ASCI，在縮短SEP與MEP潛伏期、緩解疼痛程度、改善脊髓神經(jīng)功能更具優(yōu)勢(shì)。