李子卓

（河南省新野縣衛(wèi)生職業(yè)中等專業(yè)學(xué)校附屬醫(yī)院中醫(yī)科，河南 新野 473500）

卒中是預(yù)后較差的腦血管疾病，主要特征為局灶性神經(jīng)功能缺失，吞咽困難是卒中常見(jiàn)并發(fā)癥。卒中后吞咽困難嚴(yán)重影響患者營(yíng)養(yǎng)攝入，增加了相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于后續(xù)康復(fù)。中醫(yī)認(rèn)為，卒中后吞咽困難是由于痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)、氣滯血瘀所致，通過(guò)針刺疏通經(jīng)絡(luò)有助于緩解臨床癥狀［1］。本研究在醒腦開(kāi)竅針刺及常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上給予芪燈振咽湯治療卒中后吞咽困難療效較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共77例，均為2018年10月至2020年7月我院收治的卒中后吞咽困難患者，隨機(jī)分為對(duì)照組38例和觀察組39例。對(duì)照組男20例，女18例；年齡55～72歲，平均（63.54±3.96）歲；病程44～106d，平均（74.52±13.86）d。觀察組男22例，女17例；年齡54～74歲，平均（64.02±4.05）歲；病程42～109d，平均（77.05±14.21）d。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MRI檢查、CT檢查確診為腦卒中；②經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)確診合并吞咽困難；③中醫(yī)辨證分型為氣虛血瘀證；④患者或家屬知情研究并簽署同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①過(guò)敏體質(zhì)或針刺不耐受；②合并嚴(yán)重肺部感染、感覺(jué)性失語(yǔ)；③拒絕接受中醫(yī)治療；④卒中前合并吞咽功能障礙或其他咽喉疾?。虎菡J(rèn)知功能異常，無(wú)法配合完成研究。

2 治療方法

兩組均行常規(guī)吞咽功能鍛煉。并行醒腦開(kāi)竅針刺。取穴四神聰、內(nèi)關(guān)、太溪、三陰交、人中；直刺四神聰，并沿皮刺向百會(huì)，針柄旋轉(zhuǎn)90°，維持1min；直刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)，入針0.5～1.0寸，插捻提轉(zhuǎn)，以瀉法維持約1min；直刺人中，入針0.3～0.5寸，以雀啄瀉法維持至眼球濕潤(rùn)；太溪進(jìn)針1.0寸，提插補(bǔ)法；斜刺（45°）雙側(cè)三陰交，入針0.5～1.0寸，提插補(bǔ)法，至下肢抽動(dòng)。每日施針1次。

觀察組聯(lián)合芪燈振咽湯。藥用黃芪30g，當(dāng)歸15g，白薇15g，赤芍10g，地龍10g，桃仁10g，燈盞細(xì)辛20g，桂枝15g，石菖蒲15g，川芎10g，水蛭10g，紅花10g。日1劑，常規(guī)煎煮3次，每次取汁100mL溫服。

兩組均治療2周。

3 觀察指標(biāo)

評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估。取端坐位，飲用溫開(kāi)水30mL，根據(jù)所需時(shí)間、嗆咳情況進(jìn)行分級(jí)。洼田飲水分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)（吞咽功能正常）：5s內(nèi)1次飲用完畢，且無(wú)停頓，無(wú)嗆咳；2級(jí)（疑似吞咽功能障礙）：5s內(nèi)分2次或以上飲用完畢，無(wú)嗆咳；3級(jí)（輕度吞咽功能障礙）：5s內(nèi)1次性飲用完畢，但存在嗆咳；4級(jí)（中度吞咽功能障礙）：5～10s內(nèi)分2次或以上飲用完畢，存在嗆咳；5級(jí)：（重度吞咽功能障礙）：難以全部飲用完畢，頻繁嗆咳。臨床痊愈：洼田飲水試驗(yàn)1～2級(jí)，或治療后提高3級(jí)；好轉(zhuǎn)：洼田飲水試驗(yàn)2級(jí)，或治療后提高2級(jí)；無(wú)效：洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)以上。比較治療前后中醫(yī)證候積分。主癥為吞咽困難，根據(jù)無(wú)、輕、中、重等嚴(yán)重程度分級(jí)記為0、2、4、6分；次癥為言語(yǔ)不利、身倦乏力、少氣懶言、肌膚甲錯(cuò)、口干口渴，根據(jù)無(wú)、輕、中、重等嚴(yán)重程度分級(jí)記為0、1、2、3分。

治療前后吞咽功能。依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估，分值18～46分，分值越高則吞咽功能越差。

治療后3個(gè)月飲水嗆咳情況。

用SPSS22.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療效果

兩組臨床療效比較見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后中醫(yī)證候積分及吞咽功能評(píng)分比較見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分及吞咽功能評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分及吞咽功能評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 中醫(yī)證候積分 吞咽功能評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 39 14.11±2.89 5.37±1.08*34.08±4.11 24.06±2.35*對(duì)照組 38 13.68±3.01 8.21±1.64*33.57±3.90 27.57±2.95*t 0.640 8.997 0.558 5.783 P 0.524 ＜0.001 0.578 ＜0.001

兩組飲水嗆咳情況比較。治療后3個(gè)月，觀察組飲水嗆咳6例，對(duì)照組飲水嗆咳14例。觀察組飲水嗆咳發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=4.609，P=0.032）。

5 討 論

吞咽困難是卒中常見(jiàn)并發(fā)癥，占全部卒中的23%～64%，主要表現(xiàn)為口腔舌肌推動(dòng)或咀嚼無(wú)力、飲食嗆咳、下咽困難，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［2］。吞咽困難會(huì)提高支氣管痙攣、窒息、誤吸、氣道阻塞等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，易出現(xiàn)不良反應(yīng)，甚至造成吸入性肺炎，嚴(yán)重影響卒中后康復(fù)［3］。

中醫(yī)認(rèn)為，人體維持生命過(guò)程所需的血、氣、精均來(lái)自于脾胃氣血運(yùn)化的水谷精微，因而稱脾胃為氣血生化之源，其中飲食是水谷精微的基礎(chǔ)。吞咽困難影響飲食攝入，導(dǎo)致正氣虛弱、氣血不足，降低機(jī)體自我修復(fù)能力及抵抗力，不利于康復(fù)。由于卒中是由多種因素導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻、陰陽(yáng)失衡、筋脈失于濡養(yǎng)所致，且患者多年齡較大、氣血虛弱，痰瘀互結(jié)于咽喉，形成吞咽困難。因此，卒中后吞咽困難病證本虛標(biāo)實(shí)，治宜標(biāo)本兼治、化瘀通絡(luò)、養(yǎng)血益氣。咽喉與經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切，是經(jīng)絡(luò)循行的要沖，選擇相應(yīng)穴位進(jìn)行針刺，有助于促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。醒腦開(kāi)竅針刺是治療卒中常用針刺方案，通過(guò)針刺人中、四神聰、內(nèi)關(guān)、三陰交、太溪等穴位，可疏通經(jīng)絡(luò)之氣以改善元神府大腦。研究顯示，醒腦開(kāi)竅針刺有助于改善卒中后吞咽功能障礙［4］。芪燈振咽湯是由補(bǔ)陽(yáng)還五湯轉(zhuǎn)化而來(lái)，通過(guò)對(duì)原方化裁而增強(qiáng)對(duì)吞咽困難的針對(duì)性治療，有助于改善吸煙困難、飲食嗆咳癥狀。芪燈振咽湯方中君藥為黃芪，可促行血運(yùn)、大補(bǔ)元?dú)狻⑼ńj(luò)祛瘀；燈盞細(xì)辛、當(dāng)歸為臣藥，可通絡(luò)、祛風(fēng)、除濕、舒筋活血；佐以白薇益精補(bǔ)氣、桂枝助陽(yáng)化氣，紅花、桃仁、川芎、赤芍祛瘀活血；同時(shí)以通經(jīng)活絡(luò)之地龍、破血逐瘀之水蛭為使藥，引諸藥直達(dá)病所。全方可疏通氣機(jī)、升發(fā)陽(yáng)氣，標(biāo)本兼治，共奏通絡(luò)利咽、活血益氣之效。現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪含有黃酮類及苷類化合物、多種微量元素，可增強(qiáng)肌力，保護(hù)心肌缺血，猝死蛋白質(zhì)合成，具有抗疲勞、增強(qiáng)體質(zhì)作用［5］；燈盞細(xì)辛含有芬酸類化合物，抗氧化活性高，可擴(kuò)張血管，抑制血栓形成［6］；石菖蒲可抑制胃腸異常發(fā)酵，松弛腸管平滑肌，具有解痙作用［7］。研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率較對(duì)照組高，且治療后觀察組中醫(yī)證候積分、吞咽功能評(píng)分較對(duì)照組低，表明芪燈振咽湯聯(lián)合醒腦開(kāi)竅針刺治療卒中后吞咽困難，可提高治療效果，改善臨床癥狀。另外，治療后3個(gè)月觀察組飲水嗆咳發(fā)生率較對(duì)照組低，說(shuō)明芪燈振咽湯聯(lián)合醒腦開(kāi)竅針刺效果持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。

芪燈振咽湯聯(lián)合醒腦開(kāi)竅針刺治療卒中后吞咽困難效果確切，可緩解臨床癥狀，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，效果持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。