李子卓

（河南省新野縣衛(wèi)生職業(yè)中等專業(yè)學(xué)校附屬醫(yī)院中醫(yī)科，河南 新野 473500）

卒中是預(yù)后較差的腦血管疾病，主要特征為局灶性神經(jīng)功能缺失，吞咽困難是卒中常見并發(fā)癥。卒中后吞咽困難嚴重影響患者營養(yǎng)攝入，增加了相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風險，不利于后續(xù)康復(fù)。中醫(yī)認為，卒中后吞咽困難是由于痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)、氣滯血瘀所致，通過針刺疏通經(jīng)絡(luò)有助于緩解臨床癥狀［1］。本研究在醒腦開竅針刺及常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上給予芪燈振咽湯治療卒中后吞咽困難療效較好，報道如下。

1 臨床資料

共77例，均為2018年10月至2020年7月我院收治的卒中后吞咽困難患者，隨機分為對照組38例和觀察組39例。對照組男20例，女18例；年齡55～72歲，平均（63.54±3.96）歲；病程44～106d，平均（74.52±13.86）d。觀察組男22例，女17例；年齡54～74歲，平均（64.02±4.05）歲；病程42～109d，平均（77.05±14.21）d。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①經(jīng)MRI檢查、CT檢查確診為腦卒中；②經(jīng)洼田飲水試驗確診合并吞咽困難；③中醫(yī)辨證分型為氣虛血瘀證；④患者或家屬知情研究并簽署同意書。

排除標準：①過敏體質(zhì)或針刺不耐受；②合并嚴重肺部感染、感覺性失語；③拒絕接受中醫(yī)治療；④卒中前合并吞咽功能障礙或其他咽喉疾?。虎菡J知功能異常，無法配合完成研究。

2 治療方法

兩組均行常規(guī)吞咽功能鍛煉。并行醒腦開竅針刺。取穴四神聰、內(nèi)關(guān)、太溪、三陰交、人中；直刺四神聰，并沿皮刺向百會，針柄旋轉(zhuǎn)90°，維持1min；直刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)，入針0.5～1.0寸，插捻提轉(zhuǎn)，以瀉法維持約1min；直刺人中，入針0.3～0.5寸，以雀啄瀉法維持至眼球濕潤；太溪進針1.0寸，提插補法；斜刺（45°）雙側(cè)三陰交，入針0.5～1.0寸，提插補法，至下肢抽動。每日施針1次。

觀察組聯(lián)合芪燈振咽湯。藥用黃芪30g，當歸15g，白薇15g，赤芍10g，地龍10g，桃仁10g，燈盞細辛20g，桂枝15g，石菖蒲15g，川芎10g，水蛭10g，紅花10g。日1劑，常規(guī)煎煮3次，每次取汁100mL溫服。

兩組均治療2周。

3 觀察指標

評估標準：通過洼田飲水試驗進行評估。取端坐位，飲用溫開水30mL，根據(jù)所需時間、嗆咳情況進行分級。洼田飲水分級標準：1級（吞咽功能正常）：5s內(nèi)1次飲用完畢，且無停頓，無嗆咳；2級（疑似吞咽功能障礙）：5s內(nèi)分2次或以上飲用完畢，無嗆咳；3級（輕度吞咽功能障礙）：5s內(nèi)1次性飲用完畢，但存在嗆咳；4級（中度吞咽功能障礙）：5～10s內(nèi)分2次或以上飲用完畢，存在嗆咳；5級：（重度吞咽功能障礙）：難以全部飲用完畢，頻繁嗆咳。臨床痊愈：洼田飲水試驗1～2級，或治療后提高3級；好轉(zhuǎn)：洼田飲水試驗2級，或治療后提高2級；無效：洼田飲水試驗3級以上。比較治療前后中醫(yī)證候積分。主癥為吞咽困難，根據(jù)無、輕、中、重等嚴重程度分級記為0、2、4、6分；次癥為言語不利、身倦乏力、少氣懶言、肌膚甲錯、口干口渴，根據(jù)無、輕、中、重等嚴重程度分級記為0、1、2、3分。

治療前后吞咽功能。依據(jù)標準吞咽功能評估量表進行評估，分值18～46分，分值越高則吞咽功能越差。

治療后3個月飲水嗆咳情況。

用SPSS22.0處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 治療效果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后中醫(yī)證候積分及吞咽功能評分比較見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分及吞咽功能評分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分及吞咽功能評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 中醫(yī)證候積分 吞咽功能評分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 39 14.11±2.89 5.37±1.08*34.08±4.11 24.06±2.35*對照組 38 13.68±3.01 8.21±1.64*33.57±3.90 27.57±2.95*t 0.640 8.997 0.558 5.783 P 0.524 ＜0.001 0.578 ＜0.001

兩組飲水嗆咳情況比較。治療后3個月，觀察組飲水嗆咳6例，對照組飲水嗆咳14例。觀察組飲水嗆咳發(fā)生率低于對照組（χ2=4.609，P=0.032）。

5 討 論

吞咽困難是卒中常見并發(fā)癥，占全部卒中的23%～64%，主要表現(xiàn)為口腔舌肌推動或咀嚼無力、飲食嗆咳、下咽困難，嚴重影響患者生活質(zhì)量［2］。吞咽困難會提高支氣管痙攣、窒息、誤吸、氣道阻塞等發(fā)生風險，易出現(xiàn)不良反應(yīng)，甚至造成吸入性肺炎，嚴重影響卒中后康復(fù)［3］。

中醫(yī)認為，人體維持生命過程所需的血、氣、精均來自于脾胃氣血運化的水谷精微，因而稱脾胃為氣血生化之源，其中飲食是水谷精微的基礎(chǔ)。吞咽困難影響飲食攝入，導(dǎo)致正氣虛弱、氣血不足，降低機體自我修復(fù)能力及抵抗力，不利于康復(fù)。由于卒中是由多種因素導(dǎo)致氣血運行受阻、陰陽失衡、筋脈失于濡養(yǎng)所致，且患者多年齡較大、氣血虛弱，痰瘀互結(jié)于咽喉，形成吞咽困難。因此，卒中后吞咽困難病證本虛標實，治宜標本兼治、化瘀通絡(luò)、養(yǎng)血益氣。咽喉與經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切，是經(jīng)絡(luò)循行的要沖，選擇相應(yīng)穴位進行針刺，有助于促進吞咽功能恢復(fù)。醒腦開竅針刺是治療卒中常用針刺方案，通過針刺人中、四神聰、內(nèi)關(guān)、三陰交、太溪等穴位，可疏通經(jīng)絡(luò)之氣以改善元神府大腦。研究顯示，醒腦開竅針刺有助于改善卒中后吞咽功能障礙［4］。芪燈振咽湯是由補陽還五湯轉(zhuǎn)化而來，通過對原方化裁而增強對吞咽困難的針對性治療，有助于改善吸煙困難、飲食嗆咳癥狀。芪燈振咽湯方中君藥為黃芪，可促行血運、大補元氣、通絡(luò)祛瘀；燈盞細辛、當歸為臣藥，可通絡(luò)、祛風、除濕、舒筋活血；佐以白薇益精補氣、桂枝助陽化氣，紅花、桃仁、川芎、赤芍祛瘀活血；同時以通經(jīng)活絡(luò)之地龍、破血逐瘀之水蛭為使藥，引諸藥直達病所。全方可疏通氣機、升發(fā)陽氣，標本兼治，共奏通絡(luò)利咽、活血益氣之效。現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪含有黃酮類及苷類化合物、多種微量元素，可增強肌力，保護心肌缺血，猝死蛋白質(zhì)合成，具有抗疲勞、增強體質(zhì)作用［5］；燈盞細辛含有芬酸類化合物，抗氧化活性高，可擴張血管，抑制血栓形成［6］；石菖蒲可抑制胃腸異常發(fā)酵，松弛腸管平滑肌，具有解痙作用［7］。研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率較對照組高，且治療后觀察組中醫(yī)證候積分、吞咽功能評分較對照組低，表明芪燈振咽湯聯(lián)合醒腦開竅針刺治療卒中后吞咽困難，可提高治療效果，改善臨床癥狀。另外，治療后3個月觀察組飲水嗆咳發(fā)生率較對照組低，說明芪燈振咽湯聯(lián)合醒腦開竅針刺效果持續(xù)時間較長。

芪燈振咽湯聯(lián)合醒腦開竅針刺治療卒中后吞咽困難效果確切，可緩解臨床癥狀，促進吞咽功能恢復(fù)，效果持續(xù)時間長。