王開振，王曉磊，鄭 勁，任德偉，李 凡，李琦暉，熊維建

（重慶市中醫(yī)院腎病科，重慶 400016）

維持性血液透析（Maintenance Hemodialysis，MHD）患者有不同程度的睡眠障礙，發(fā)生率為50%～80%［1-2］。失眠不僅導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，還會(huì)導(dǎo)致心血管事件發(fā)生率提高［3-4］。目前失眠的臨床治療仍以苯二氮卓類、褪黑素等藥物為主，起效快，但會(huì)產(chǎn)生依賴性、成癮性［5］，且對(duì)多夢(mèng)、口苦、咽干、目眩等其他臨床癥狀的治療效果不明顯［6］。國醫(yī)大師鄭新教授認(rèn)為失眠的主要病機(jī)為少陽樞機(jī)不利，肝膽氣機(jī)郁滯、陰陽出入的通路受阻，導(dǎo)致陽不入陰，陰陽不交而不得寐。筆者基于少陽樞機(jī)理論，用鄭老柴芍龍牡湯治療MHD少陽病失眠癥效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共66例，均為2019年4月至2020年4月我科治療的維持性血液凈化失眠患者，隨機(jī)分為兩組。治療組33例，男16例，女17例，平均年齡（50.08±12.65）歲。對(duì)照組33例，男14例，女19例，平均年齡（50.82±11.41）歲。兩組性別、年齡、血紅蛋白、PSQI評(píng)分等一般資料經(jīng)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版 （CCMD-3）［7］及《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分》［8］失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)。年齡18～75歲，前1個(gè)月未曾服用或已停用治療失眠癥藥物，無其它影響睡眠精神障礙類疾病，簽署《知情同意書》并能配合治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有自殺傾向，合并有肝、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，智能缺陷，或精神病，或嚴(yán)重耳聾，檢查不能合作，有藥物依賴或酒精依賴，孕期、哺乳期，有精神分裂癥等。

2 治療方法

治療組：在每周3次、每次4h的規(guī)律血液透析的基礎(chǔ)上給予柴芍龍牡湯加減。柴胡12g，白芍15g，生龍骨30g（先煎），生牡蠣30g（先煎），黃芩9g，法半夏9g，人參6g，生姜6g，大棗3枚、磁石30g（先煎），桂枝6g，茯苓15g，大黃6g，炒酸棗仁30g。頭昏健忘加石菖蒲10g，遠(yuǎn)志10g；煩躁易怒加牡丹皮10g，梔子10g；痰濁雍盛加浙貝母15g，膽南星10g。水煎2袋共100mL，分早晚2次服用，連續(xù)服用2周。

對(duì)照組：在每周3次、每次4h的規(guī)律血液透析的基礎(chǔ)上給予艾司唑侖片（山東信誼制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H37023047）2mg，每天晚上睡前30min，口服。共服用2周。

3 觀察指標(biāo)

觀察匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)分［9］及中醫(yī)證候評(píng)分。PSQI從睡眠效率、日間功能、睡眠障礙、睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、催眠藥物等7個(gè)項(xiàng)目評(píng)估睡眠情況，每個(gè)項(xiàng)目按0～3分計(jì)分，總分范圍為0～21，治療前評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)越高表明癥狀越重，治療后評(píng)分越小表明癥狀改善越明顯。中醫(yī)證候評(píng)分依據(jù)失眠癥加少陽病癥狀，結(jié)合2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［10］對(duì)于癥狀輕、中、重的描述，制定對(duì)應(yīng)的量表，包括不易入睡，多夢(mèng)易醒，醒后難以復(fù)寐、口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、心煩喜嘔、默默不欲飲食，按照癥狀的無、輕、中、重，分別賦值為0、1、2、3。將各個(gè)癥狀的分值相加，即為總分。記錄治療過程中的不良反應(yīng)和治療前后血鉀水平。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照1993年中華人民共和國衛(wèi)生部制定的《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［11］。臨床痊愈：睡眠時(shí)間恢復(fù)正?；蛞归g睡眠時(shí)間在6h以上，睡眠深沉，醒后精神充沛，PSQI評(píng)分≤7分。顯效：睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間增加3h以上，睡眠深度增加，PSQI評(píng)分≤7分或降低50%以上。有效：臨床癥狀減輕，睡眠時(shí)間較前增加不足3h，PSQI評(píng)分降低30%以上。無效：失眠無明顯改善，甚至加重，PSQI評(píng)分降低30%以下。

用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后PSQI評(píng)分比較見表2。

表2 兩組治療前后PSQI評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后PSQI評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后治療組 33 19.03±1.13 9.67±4.69*△對(duì)照組 33 18.91±1.07 14.85±4.46*

兩組中醫(yī)證候總分比較及主要中醫(yī)證候積分比較見表3、表4。

表3 兩組中醫(yī)癥候評(píng)分比較 （分，±s ）

表3 兩組中醫(yī)癥候評(píng)分比較 （分，±s ）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后治療組 33 25.52±2.25 13.42±3.23*△對(duì)照組 33 25.00±2.45 22.42±2.06*

表4 兩組主要證候積分比較 （分，±s ）

表4 兩組主要證候積分比較 （分，±s ）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

主要癥狀 治療組（33例） 對(duì)照組（33例）治療前 治療后 治療前 治療后入睡困難 2.91±0.29 1.69±0.47* 2.82±0.39 1.85±0.36*多夢(mèng)易醒 2.39±0.49 1.54±0.66*△ 2.24±0.43 2.15±0.36醒后難以復(fù)寐 2.27±0.45 1.54±0.66*△2.24±0.43 2.18±0.39目眩 2.91±0.29 1.06±0.93*△ 2.85±0.36 2.55±0.67*口苦 2.82±0.39 1.24±0.90*△ 2.79±0.42 2.94±0.24咽干 2.58±0.50 1.30±0.73*△ 2.58±0.50 2.48±0.51往來寒熱 2.45±0.51 1.00±0.56*△ 2.39±0.49 2.36±0.49心煩喜嘔 2.30±0.47 1.39±0.49*△ 2.33±0.48 1.69±0.47*胸脅苦滿 2.36±0.49 1.33±0.82*△ 2.30±0.47 2.15±0.44不欲飲食 2.52±0.51 1.45±0.75*△ 2.48±0.51 2.30±0.59*

兩組治療前后血紅蛋白指標(biāo)比較見表5。

表5 兩組治療前后血紅蛋白比較 （g/L，±s ）

表5 兩組治療前后血紅蛋白比較 （g/L，±s ）

注：與本組治療前比較，*P＞0.05。

組別 例 治療前 治療后治療組 33 122.73±5.86 122.30±3.88*對(duì)照組 33 121.67±6.33 121.52±4.82*

兩組不良反應(yīng)見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)比較 例（%）

兩組治療前后血鉀比較見表7。

表7 兩組治療前后血鉀比較 （mmol/L，±s ）

表7 兩組治療前后血鉀比較 （mmol/L，±s ）

組別 例 治療前 治療后治療組 33 4.34±0.60 4.27±0.53對(duì)照組 33 4.33±0.51 4.34±0.45

6 討 論

《傷寒論》少陽病篇96條：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！敝赋隽?個(gè)主癥及7個(gè)或癥?！秱摗飞訇柌∑浴翱诳唷⒀矢?、目?！弊鳛樯訇柌∽C的提綱，《傷寒論》第101條：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”“少陽為樞”理論最早在《內(nèi)經(jīng)》中提出，既是三陽之樞，又是陰陽相交的門戶，若少陽樞機(jī)不利，樞機(jī)失統(tǒng)，使少陽宣通上下、布達(dá)內(nèi)外、疏利膽與三焦氣機(jī)的功能受影響，肝膽氣機(jī)郁滯而致失眠，柴胡湯的主證均是少陽受邪樞機(jī)不利所導(dǎo)致［12-13］。

柴胡加龍牡湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治中》107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。國醫(yī)大師鄭新教授通過臨床實(shí)踐與理論研究，對(duì)柴胡加龍骨牡蠣湯加以化裁。柴芍龍牡湯可調(diào)和陰陽，陰陽調(diào)和則得以入眠。柴胡、黃芩又可疏理肝氣，清肝瀉火，加上桂枝調(diào)和營氣，使氣血運(yùn)行通暢，血得以上榮而得以入眠。白芍乃血分之藥，力能柔肝，損于肝陰，肝氣恣橫風(fēng)陽上擾者白芍最為佳品。方中又有人參、大棗補(bǔ)益脾氣。茯苓可以安神，又可分利小便，龍骨、牡蠣可平肝潛陽、鎮(zhèn)驚安神，再加上鉛丹墜痰定驚，全方可起到從疏肝解郁、清肝瀉火而治療失眠的功效。方中鉛丹有毒，所以改用磁石代替［14］。諸藥合用，使樞機(jī)通暢，營衛(wèi)調(diào)和，共奏和解安神之效。