吳文旭 陳在飛 李國棟 張文博 唐飛 朱鋒

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCFs）是骨質(zhì)疏松癥最常見的并發(fā)癥。隨著人口老齡化的到來，其病發(fā)率高達(dá)50%[1]。OVCFs患者多以持續(xù)性腰背部疼痛伴活動受限為主要臨床表現(xiàn)，尤其是在起床、翻身時疼痛劇烈，部分患者出現(xiàn)脊柱后凸畸形及神經(jīng)功能障礙等癥狀[2]。該病的治療方式分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。非手術(shù)治療并發(fā)癥多，例如褥瘡、泌尿系感染、墜積性肺炎、下肢靜脈血栓等，此外長期臥床會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松進(jìn)一步加重，脊柱退變加重，同時肌肉萎縮，力學(xué)失衡，進(jìn)而導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定下降[3]。手術(shù)治療主要分為經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）兩種方式。相關(guān)研究表明，相對于PVP，PKP在恢復(fù)椎體高度、矯正病椎后凸畸形、預(yù)防骨水泥滲漏等具有明顯優(yōu)勢[4]。四維牽引聯(lián)合手法復(fù)位作為中醫(yī)整脊的核心內(nèi)容，也是OVCFs保守治療的重要方法之一，雖然該療法可以糾正骨折后凸畸形，恢復(fù)椎體高度，但是椎體壓縮導(dǎo)致的空腔仍然存在，不能起到穩(wěn)定作用，此外長期的保守治療遠(yuǎn)期風(fēng)險較大，故筆者所在醫(yī)院選取2017年5月-2019年12月遵義市中醫(yī)院骨傷科收治的80例老年OVCFs患者，探討四維牽引下手法復(fù)位聯(lián)合PKP治療老年OVCFs的效果，以期為臨床治療老年OVCFs提供新的參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取遵義市中醫(yī)院骨傷科2017年5月-2019年12月收治的80例老年OVCFs患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞60歲；（2）癥狀和體征：腰背部疼痛，屈伸及轉(zhuǎn)身活動受限，局部明顯壓叩痛；（3）骨密度值符合骨質(zhì)疏松疏松診斷，即T≥2.5個標(biāo)準(zhǔn)差；（4）影像學(xué)檢查：X線、MRI、CT檢查提示椎體骨折，壓縮程度＜1/2且椎體后壁完整，MRI提示骨折為新鮮骨折；（5）VAS評分≥5分；（6）脊柱形態(tài)后凸畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能異常；（2）嚴(yán)重心肺功能障礙，無法耐受手術(shù)；（3）合并其他部位骨折；（4）腫瘤、脊柱結(jié)核等導(dǎo)致的病理性骨折；（5）爆裂性骨折或者脊髓、神經(jīng)受壓癥狀需行減壓固定者[5]。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組及觀察組，每組40例。對照組男15例，女25例；年齡65～89歲，平均（76.82±4.32）歲；病程2～7 d，平均（4.69±1.12）d；骨折部位：腰椎23例，胸椎17例；單椎體骨折35例，雙椎體骨折5例。觀察組男13例，女27例；年齡 69～92歲，平均（75.69±5.37）歲；病程 1～7 d，平均（4.25±1.34）d；骨折部位：腰椎20例，胸椎20例；單椎體骨折37例，雙椎體骨折3例。兩組性別、年齡、病程、骨折部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組單純給予PKP治療?；颊呷「┡P位，常規(guī)消毒鋪巾后，C臂透視下再次確認(rèn)病椎，經(jīng)皮穿刺至椎弓根，拔出穿刺針并置入導(dǎo)針，工作套筒沿著導(dǎo)針至病椎椎體后緣，將導(dǎo)針慢慢退出，在C臂引導(dǎo)下將球囊套件緩慢置入椎體中。逐漸增大壓力泵，擴(kuò)張球囊，當(dāng)椎體高度恢復(fù)停止增壓。抽出顯影劑退出球囊，C臂動態(tài)監(jiān)視下，通過注射器將骨水泥注入球囊擴(kuò)張所形成的空腔，每個椎體注入3～6 ml骨水泥。待骨水泥凝固后，將工作套筒拔出，清點手術(shù)器械，無菌敷料包扎傷口[6]。

觀察組給予四維牽引下手法復(fù)位聯(lián)合PKP治療。四維牽引下手法復(fù)位：手法復(fù)位30 min前口服鹽酸曲馬多片[50 mg×10 s/盒，衛(wèi)材（遼寧）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950146]100 mg鎮(zhèn)痛?；颊呷「┡P位，頭胸部墊高30 cm，固定帶通過上半身穿過患者腋下，雙下肢固定帶固定于膝關(guān)節(jié)上下。逐漸加大牽引將下半身托起，下腹部離開牽引床為宜，然后雙腿墊高以固定身體[7]，在患者耐受的情況下盡量加大后伸角度，雙手交叉按在病椎處，用終末呼吸法在患者呼氣末向下按壓，使椎體的后凸畸形得以矯正，幅度由小到大，以患者耐受為主，一般行3次治療，然后送往手術(shù)室行PKP治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組手術(shù)時間、住院時間、視覺模擬疼痛（VAS）評分、病椎前緣高度、病椎Cobb角。術(shù)前及術(shù)后2 d比較兩組VAS評分，VAS評分：0分為無痛；1～3分為有疼痛，但程度較輕，可以承受；4～6分為疼痛處于中等程度；7～10分為疼痛難忍[8]。術(shù)前及術(shù)后1周，在X線片上分別測量病椎前緣高度及后凸Cobb角。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間及住院時間比較

兩組手術(shù)時間及住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組手術(shù)時間及住院時間比較 （±s）

表1 兩組手術(shù)時間及住院時間比較 （±s）

組別 手術(shù)時間（m i n） 住院時間（d）對照組（n=4 0） 7 5.6 8±2 3.8 5 6.3 8±1.8 2觀察組（n=4 0） 7 2.5 3±2 2.4 6 5.9 2±2.0 4 t值 0.9 3 4 1.5 4 5 P值 0.5 9 3 0.3 6 1

2.2 兩組VAS評分、病椎前緣高度、病椎后凸Cobb角比較

術(shù)后兩組VAS評分均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組間術(shù)后VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后兩組病椎前緣高度、病椎后凸Cobb角比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組VAS評分、病椎前緣高度、病椎后凸Cobb角比較 （±s）

表2 兩組VAS評分、病椎前緣高度、病椎后凸Cobb角比較 （±s）

術(shù)前 術(shù)后2 d 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)前 術(shù)后1周對照組（n=40） 7.95±0.13 2.24±0.35 14.21±0.33 19.14±2.23 27.24±3.56 15.65±2.86觀察組（n=40） 8.12±0.15 2.02±0.28 14.14±0.41 26.12±1.85 26.95±3.85 10.18±2.34 t值 0.352 0.679 0.263 8.644 0.164 11.653 P 值 0.846 ＞0.05 0.894 ＜0.05 0.952 ＜0.05組別 VAS評分（分） 病椎前緣高度（mm） 病椎后凸Cobb角（°）

3 討論

OVCFs作為骨質(zhì)疏松癥常見并發(fā)癥，隨著人們生活水平及醫(yī)療保健水平的提高，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。疼痛劇烈、后凸畸形、脊柱退變是該病常見的臨床表現(xiàn)。尤其是椎體壓縮改變導(dǎo)致脊柱整體的力學(xué)失衡，背部核心肌群為維護(hù)脊柱平衡通過肌肉力量進(jìn)行代償，進(jìn)一步加重其他椎體的失衡，進(jìn)而影響到整體脊柱退變。因此在治療OVCFs時，不僅要注重緩解疼痛，更要注重骨折畸形的矯正，這對該病的遠(yuǎn)期療效具有重要意義，同時脊柱正常力學(xué)平衡，對于保持脊柱穩(wěn)定性緩解疼痛也十分重要[9]。傳統(tǒng)的手術(shù)療法不僅需要切開復(fù)位，同時需置入螺釘進(jìn)行穩(wěn)定，對于老年患者創(chuàng)傷較大，手術(shù)康復(fù)時間較長。此外術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較大，例如斷釘、退釘?shù)取．?dāng)前針對手術(shù)療法，首選方式經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）兩種術(shù)式。相關(guān)研究表明，PKP在矯正骨折畸形方面更加具有優(yōu)勢，但是其耗材費用及手術(shù)時間長于PVP[10]。相關(guān)研究指出，PKP通過球囊擴(kuò)張擠壓的方式進(jìn)行骨折復(fù)位，在高強(qiáng)度壓力的同時可能會波及骨小梁，進(jìn)而影響到骨折復(fù)位效果，出現(xiàn)并發(fā)癥[11]。此外據(jù)相關(guān)報道，PKP可以恢復(fù)椎體高度，矯正后凸畸形主要是因為體位改變所致，即單純的球囊對椎體高度恢復(fù)及后凸畸形的矯正作用有限[12]。故不少臨床研究應(yīng)用中醫(yī)正骨手法聯(lián)合PKP治療OVCFs，取得滿意效果。

四維牽引是中醫(yī)整脊學(xué)治療脊源性疾病特色療法之一，其臨床療效明顯，為脊柱疾病的治療提供新的參考方式。四維牽引依托于“一圓一說兩論”的核心思想，從脊柱運動力學(xué)方面，借助機(jī)體自身重力，重建脊柱力學(xué)平衡并通過外力達(dá)到椎體復(fù)位。四維牽引即俯臥位過伸可以通過拉伸前縱韌帶，利用其張力恢復(fù)椎體前緣高度；四維牽引還可拉伸后縱韌帶，通過增大相鄰椎體間隙，減輕相鄰椎體壓力，促進(jìn)手術(shù)過程中椎體高度的恢復(fù)，相鄰椎體壓力減輕使病椎骨小梁較前疏松，更有利于骨水泥充分的分部，填滿整個椎體進(jìn)而增加椎體強(qiáng)度，但同時增加了相鄰椎體再發(fā)骨折及骨水泥滲透的風(fēng)險；同時配合術(shù)者按壓，對于后凸畸形的矯正具有重要作用[12]。本研究顯示，兩組手術(shù)時間、住院時間及術(shù)后VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組病椎前緣高度、病椎后凸Cobb角比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明四維牽引下手法復(fù)位聯(lián)合PKP相對于單純的PKP治療在糾正骨折移位，恢復(fù)正常生理結(jié)構(gòu)方面作用明顯。

綜上所述，四維牽引下手法復(fù)位聯(lián)合PKP治療老年OVCFs可恢復(fù)椎體高度、糾正脊柱后凸畸形，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究仍需大量數(shù)據(jù)支持，以更加公正、客觀地評價其臨床療效。