王永華趙揚(yáng)楊學(xué)成牛海濤王新生

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 青島 266003 1 泌尿外科； 2 中國(guó)青島泌尿系統(tǒng)疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)

膀胱癌是一種常見的膀胱惡性腫瘤，因受多種誘因共同影響，其發(fā)病率逐年升高[1]。根治性膀胱切除可能是解決浸潤(rùn)性或局限于膀胱肌層的反復(fù)發(fā)作性膀胱癌的最佳方法[2-4]。膀胱根治術(shù)中的輸尿管吻合大致可分為單支吻合和并攀吻合兩類。單支吻合即將每條輸尿管分別吻合于腸段[5]；并攀吻合術(shù)中，首先將兩段輸尿管游離成相同長(zhǎng)度，然后將兩段輸尿管的內(nèi)側(cè)壁連接起來(lái)，將新連接輸尿管的游離邊緣與腸段近端吻合[6-8]。隨著醫(yī)療水平的提升，膀胱癌病人的生存率顯著提高，病人也更加注重術(shù)后的生活質(zhì)量，故需要尋找一種既能提高病人生存質(zhì)量又兼具改善生活質(zhì)量的膀胱全切聯(lián)合尿流改道方案[9-10]，而選取合適的輸尿管吻合方式對(duì)于全膀胱切除術(shù)后恢復(fù)顯得格外重要。因此，本研究通過(guò)Meta分析對(duì)膀胱根治術(shù)聯(lián)合輸尿管單支吻合和并攀吻合術(shù)后輸尿管狹窄和腎積水的發(fā)生率進(jìn)行了比較?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 資料的獲取

以“吻合”、“膀胱癌”、“膀胱根治術(shù)”、“輸尿管吻合術(shù)”為中文關(guān)鍵詞，以“anastomosis”和“bladder cancer”和“cystectomy”或“urinary diversion”為英文關(guān)鍵詞，檢索萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)、PubMed、Medline、Embase數(shù)據(jù)庫(kù)，查找膀胱根治術(shù)聯(lián)合輸尿管并攀吻合與單支吻合的研究，時(shí)間設(shè)定為從建庫(kù)到2019年7月。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為接受全膀胱根治術(shù)的病人，同一研究中不同治療措施組病人年齡、性別、隨訪時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；②研究中的輸尿管吻合方式為并攀吻合及單支吻合，且均對(duì)兩種吻合方式進(jìn)行了比較。排除標(biāo)準(zhǔn)：①文章為綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、病例報(bào)告等；②研究中吻合方式與上述兩種吻合方式不一致；③研究中缺乏兩種吻合方式的比較。

1.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩位作者采用Jadad量表[11]，從隨機(jī)序列產(chǎn)生、隨機(jī)化隱藏、盲法、撤出與退出等方面，對(duì)選取的文獻(xiàn)進(jìn)行了質(zhì)量評(píng)價(jià)。并根據(jù)Cochrane干預(yù)措施系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)(5.1.0版)中指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)研究進(jìn)行分類質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.4 數(shù)據(jù)提取

對(duì)入選研究進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，提取內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年份、研究類型、隨訪及失訪數(shù)量、病人總數(shù)、輸尿管吻合方式、并發(fā)癥及并發(fā)癥病人數(shù)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用RevMan v.5.1.0軟件[12-13]進(jìn)行Meta分析。采用卡方檢驗(yàn)分析各研究間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，結(jié)合I2值定量判斷異質(zhì)性的大小。若各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，在排除明顯的臨床異質(zhì)性后采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；若各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。采用Stata 12.0軟件繪制Deek漏斗圖檢測(cè)發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究的特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

初步篩選了215項(xiàng)研究，其中165項(xiàng)研究由于沒(méi)有比較單支吻合和并攀吻合而被排除，44項(xiàng)研究由于缺乏有效的數(shù)據(jù)而被排除。最終共納入6項(xiàng)研究[7,14-18]，其臨床特征見表1。6項(xiàng)研究均為回顧性隊(duì)列研究，其Jadad量表評(píng)分和質(zhì)量水平見表2。

表1 納入研究的特征

表2 各研究質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2 Meta分析

研究中涉及輸尿管狹窄發(fā)生率比較的病人共有1 587例，共2 881條輸尿管。1 163條行單支吻合的輸尿管中186條(16.0%)術(shù)后出現(xiàn)狹窄，1 718條并攀吻合的輸尿管中64條(3.7%)術(shù)后出現(xiàn)狹窄，單支吻合輸尿管狹窄發(fā)生率高于并攀吻合(OR=4.53，95%CI=2.01～10.22，P=0.003)，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，χ2=7.03,P=0.13,I2=43%，表明研究間的異質(zhì)性較低。見圖1。研究中涉及腎積水發(fā)生率比較的病人共363例，共459條輸尿管，其中205條單支吻合輸尿管中55條(26.8%)發(fā)生腎積水，254條并攀吻合輸尿管中51條(16.9%)發(fā)生腎積水，輸尿管單支吻合術(shù)后腎積水發(fā)生率明顯高于并攀吻合(OR=1.48，95%CI=0.95～2.29，P=0.08)，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，χ2=0.52,P=0.47,I2=0%，表明研究間的異質(zhì)性較低。見圖2。Deeks漏頭圖對(duì)稱性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，Bias=-1.32，P=0.71，提示納入本文的相關(guān)研究無(wú)明顯發(fā)表偏倚。

圖1 輸尿管狹窄發(fā)生率比較Meta分析

圖2 腎積水發(fā)生率比較Meta分析

3 討 論

侵襲性膀胱癌惡性程度高，易復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，目前其標(biāo)準(zhǔn)治療仍為根治性膀胱切除聯(lián)合輸尿管吻合術(shù)，該手術(shù)具有操作復(fù)雜、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等特點(diǎn)[19]。在輸尿管吻合術(shù)中，輸尿管殘端吻合及游離回腸腸管是手術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)，直接決定了輸尿管狹窄的發(fā)生率及術(shù)后腎積水發(fā)生情況。本研究通過(guò)Meta分析，對(duì)膀胱根治術(shù)聯(lián)合輸尿管單支吻合和并攀吻合術(shù)后輸尿管狹窄和腎積水的發(fā)生率進(jìn)行了比較。

輸尿管狹窄是嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，本文對(duì)5項(xiàng)涉及輸尿管狹窄研究的分析結(jié)果顯示，并攀吻合的輸尿管狹窄發(fā)生率低于單支吻合，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是由于單支吻合術(shù)式中除吻合輸尿管外，還需要對(duì)回腸末端進(jìn)行手術(shù)閉合，而并攀吻合的吻合口較寬，且只需將兩條輸尿管結(jié)合起來(lái)并通過(guò)端到端的方法連接到吻合腸體的末端，因此，并攀吻合可有效避免處理輸尿管-腸系膜吻合口時(shí)輸尿管狹窄的發(fā)生[20-21]。

本文對(duì)2項(xiàng)涉及腎積水研究的分析結(jié)果顯示，并攀吻合的腎積水發(fā)生率低于單支吻合，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在單支吻合術(shù)中左側(cè)輸尿管通過(guò)后乙狀結(jié)腸腸系膜入路后被向右牽拉，與腸端吻合，可導(dǎo)致輸尿管過(guò)度牽張而張力過(guò)大，使左側(cè)輸尿管受壓，從而導(dǎo)致左側(cè)輸尿管缺血性狹窄，即由于輸尿管解剖位置的改變，單支吻合?？蓪?dǎo)致腎積水的發(fā)生[22]。

單支和并攀吻合術(shù)是膀胱癌根治術(shù)中輸尿管吻合的常用技術(shù)[23]，兩種技術(shù)都存在一定的局限性。單支吻合術(shù)后輸尿管狹窄和腎積水的發(fā)生率較高，并有上尿路復(fù)發(fā)的可能性[24]。并攀吻合術(shù)雖然輸尿管狹窄和腎積水發(fā)生率低，但上尿路腫瘤復(fù)發(fā)會(huì)阻塞兩條輸尿管，引起雙側(cè)尿路梗阻[8]。上尿路腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括前列腺和尿道受累、輸尿管受累或輸尿管切緣陽(yáng)性等[25]。因此，并攀吻合不適用于復(fù)發(fā)性腫瘤或輸尿管癌的病人[26]。故需要根據(jù)手術(shù)時(shí)實(shí)際情況和病人特點(diǎn)選擇不同的術(shù)式。并攀吻合先將雙側(cè)輸尿管殘端合并，然后再與近端回腸吻合在一起，所以吻合口較寬，發(fā)生輸尿管狹窄的可能性要?。蛔髠?cè)輸尿管不需從腹膜后繞至右側(cè)與回腸吻合，可避免因左側(cè)輸尿管受壓而引起腎積水；左側(cè)輸尿管與右側(cè)腸管直接在同側(cè)腹腔內(nèi)吻合，避免了由于輸尿管遠(yuǎn)端過(guò)長(zhǎng)的牽張和牽引而引起的輸尿管狹窄及腎積水的發(fā)生；由于左側(cè)輸尿管無(wú)長(zhǎng)度保留要求，且輸尿管遠(yuǎn)端較高，可有效避免術(shù)后輸尿管切緣陽(yáng)性，并簡(jiǎn)化了手術(shù)，縮短了手術(shù)時(shí)間。

本研究存在如下的一些局限性：首先，納入研究均為回顧性研究，文獻(xiàn)質(zhì)量相對(duì)不高；其次，盡管已經(jīng)檢索了盡可能多的數(shù)據(jù)庫(kù)，但納入研究文獻(xiàn)數(shù)量較少，無(wú)法進(jìn)行漏斗圖評(píng)價(jià)，且未考慮未發(fā)表研究的影響，可能存在發(fā)表偏倚或選擇偏倚；第三，未對(duì)術(shù)后其他并發(fā)癥進(jìn)行分析；最后，早期研究缺乏兩種吻合術(shù)并發(fā)癥的分類，因此在早期研究中獲取的數(shù)據(jù)比較少。

綜上所述，如果要降低術(shù)后輸尿管狹窄和腎積水的發(fā)生率，可以選擇并攀吻合的手術(shù)方式。全膀胱根治術(shù)手術(shù)方法的選擇對(duì)病人術(shù)后生活質(zhì)量的影響日益成為泌尿外科醫(yī)師的關(guān)注重點(diǎn)，根據(jù)病人實(shí)際情況選擇術(shù)式格外重要。