婁和南張亮陳海松

(1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院放射科,山東 青島 266003； 2 沂水縣人民醫(yī)院影像科)

骨巨細胞瘤是一種具有局部侵襲性的常見骨腫瘤，而惡性骨巨細胞瘤(MGCTB)臨床少見，僅占骨巨細胞瘤總數(shù)的1%～2%[1-2]。MGCTB過去曾被稱作惡性巨細胞瘤，由DAHLIN等[3]于1970年正式更名為MGCTB，可分為原發(fā)與繼發(fā)兩種類型。MGCTB較之骨巨細胞瘤更具侵襲性，發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的概率更高且預(yù)后差，臨床治療存在較大困難[4]。影像學(xué)檢查對于該病的定位、定性和早期診斷具有重要臨床價值。但目前國內(nèi)外對于MGCTB的影像學(xué)研究較少，多為個例報道。因此，本文對經(jīng)手術(shù)病理證實的12例MGCTB的X線、CT和MRI表現(xiàn)進行回顧性分析，以期提高該病的診斷準(zhǔn)確率，為該病的臨床治療和預(yù)后判斷提供更多依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年3月—2015年11月，在我院經(jīng)手術(shù)病理證實為MGCTB的病人共12例，其中男性5例，女性7例，年齡16～57歲，平均35歲。8例病人有骨巨細胞瘤手術(shù)切除史。12例MGCTB病人主要臨床癥狀：關(guān)節(jié)疼痛、乏力5例，均伴軟組織腫脹(膝關(guān)節(jié)3例，髖關(guān)節(jié)2例)，伴發(fā)熱2例；腰背部疼痛5例、髖部疼痛2例，疼痛均呈進行性加重并伴活動受限，伴雙下肢麻木無力6例、小腿疼痛2例、排尿困難2例、大小便失禁1例、發(fā)熱3例。

1.2 影像學(xué)檢查方法

本文12例MGCTB病人中，行X線檢查6例，CT平掃檢查10例，MRI平掃檢查9例，MRI增強掃描檢查5例。X線檢查采用東芝500 mA的X線CR機，常規(guī)攝骨關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，在60 kV、6 mAs條件下拍攝，焦距90 cm。CT檢查采用GE Bright Speed 16層螺旋CT和GE寶石CT掃描儀，螺旋容積掃描，采集螺距1.25 mm；重建方法采用骨算法及軟組織算法，重建厚度1 mm，無間隔重建，視野(FOV)15～18 cm；分別用骨窗及軟組織窗觀察，骨窗的窗寬窗位為4 000/700 Hu，軟組織窗的窗寬窗位為350/50 Hu。MRI檢查采用美國Signal 公司生產(chǎn)的GE Signal 1.5 T及3.0 T超導(dǎo)型磁共振掃描儀。脊柱檢查選用4個標(biāo)準(zhǔn)序列進行檢查，即矢狀位T1加權(quán)、矢狀位T2加權(quán)、矢狀位脂肪抑制T2加權(quán)和橫軸位T2加權(quán)，掃描參數(shù)：采用快速自旋回波序列(FSE)，行T1WI(TR 500～600 ms，TE 10～15 ms)、T2WI(TR 3 000～3 500 ms，TE 120～130 ms)掃描，化學(xué)位移脂肪抑制技術(shù)采用Chopper法。關(guān)節(jié)檢查均選用常規(guī)的冠狀面STIR序列(TR 3 100～4 000 ms，TE 40～80 ms)、矢狀位T1WI(TR 500～700 ms，TE 11～20 ms)、軸位T1WI(TR 500～700 ms，TE 11～20 ms)、軸位T2WI(TR 4 000～5 000 ms，TE 60～80 ms)掃描。增強掃描的對比劑為釓噴酸普胺(拜耳先靈，德國)，按照0.2 mL/kg劑量經(jīng)前臂靜脈注射。

1.3 圖像分析

分析MGCTB的病變部位、形態(tài)、邊緣、CT密度及MRI信號特點、有無鈣化、骨質(zhì)改變、強化程度等。所有影像資料由3位有多年影像診斷經(jīng)驗的醫(yī)師采用盲法共同審閱，對影像累及部位及征象審閱不一致處，經(jīng)3位醫(yī)師協(xié)商達成一致。

1.4 病理學(xué)分析

本文12例MGCTB病人均行腫瘤次全或全切術(shù)，腫瘤標(biāo)本均經(jīng)40 g/L中性甲醛固定，骨組織經(jīng)脫鈣處理后石蠟包埋，5 μm厚切片，蘇木精-伊紅(HE)染色。每例標(biāo)本均由2位資深病理醫(yī)師復(fù)驗后確診。免疫組化檢查的分子標(biāo)志物包括CD57、CD68、Ki-67、波形蛋白(VIM)、細胞角蛋白(CK)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、上皮細胞鈣黏蛋白(E-Cadherin)和S-100蛋白等。

2 結(jié) 果

2.1 病變部位與生長方式

本文12例MGCTB，原發(fā)性4例，繼發(fā)性8例(繼發(fā)性 MGCTB 是對原良性骨巨細胞瘤病灶行放療或手術(shù)治療后產(chǎn)生的)。12例MGCTB中，向骨肉瘤惡變者共9例，向纖維肉瘤惡變者共3例。病變發(fā)生于膝關(guān)節(jié)3例(左側(cè)1例，右側(cè)2例)，累及骨端，呈橫向生長；發(fā)生于髖關(guān)節(jié)2例(左側(cè)1例，右側(cè)1例)，累及骶髂骨及髖臼；發(fā)生于胸椎2例(1例累及T8～T9層面，1例累及T11～T12層面)，腰椎3例(L1～L2者1例，L4～L5者1例，L5者1例)，腰-骶椎2例(均累及L5～S1層面)，7例脊柱病變均呈偏心性生長，累及一側(cè)附件區(qū)，其中3例所累及椎體呈壓縮性改變。

2.2 X線表現(xiàn)

行X線檢查的6例MGCTB可見膨脹性溶骨性骨質(zhì)破壞，皮質(zhì)膨脹、變薄，局部可見小斑片狀骨膜反應(yīng)，病變內(nèi)部可見排列雜亂的骨嵴影，使病變整體呈現(xiàn)肥皂泡狀外觀，但周圍骨殼邊界不清，可見突出于骨殼外的軟組織包塊影。

2.3 CT表現(xiàn)

骨質(zhì)改變：行CT平掃的10例MGCTB均呈膨脹性溶骨性骨質(zhì)破壞，腫瘤周邊示不完整的骨性包殼，骨殼殘缺不齊，邊界不清楚；腫瘤內(nèi)部均見排列雜亂的骨嵴影，骨嵴形態(tài)不規(guī)則，呈卷曲狀，邊緣毛糙，但其模糊的輪廓仍形成數(shù)量不等的骨性分隔，使腫瘤外觀呈現(xiàn)肥皂泡狀(圖1A、B)。

軟組織改變：行CT平掃的10例MGCTB均見軟組織包塊突出于骨性包殼之外，累及脊柱者向椎管內(nèi)、椎旁突出，累及關(guān)節(jié)者則突入皮下脂肪間隙內(nèi)，包塊形態(tài)皆不規(guī)則，密度較混雜，內(nèi)含不均勻分布的低密度區(qū)(圖1C、D)。

2.4 MRI表現(xiàn)

MRI平掃信號改變：本組行MRI平掃的9例MGCTB在T1WI、T2WI上均呈混雜信號，于病變內(nèi)部均見小囊狀短T1WI、長T2WI信號，數(shù)量不等；9例腫瘤內(nèi)均見“亮斑”結(jié)構(gòu)，即在混雜的T2WI上伴有一處或多處更高信號區(qū)；3例腫瘤內(nèi)病變在T1WI、T2WI上呈多發(fā)條索狀低信號影(圖1E～J)。

MRI顯示病變范圍：9例MGCTB對周圍軟組織侵犯范圍較大。累及膝關(guān)節(jié)旁長骨者可見鄰近肌肉、皮下筋膜及脂肪組織內(nèi)多發(fā)條索狀、片狀T1WI等信號、T2WI高信號影浸潤，病變自股骨末端向上蔓延，髓腔內(nèi)異常信號邊界模糊；累及中軸骨者亦見骶髂骨、髖臼髓腔及鄰近肌肉與皮下組織的廣泛受累；累及脊柱者可見病變突入椎管內(nèi)，椎管明顯狹窄，椎旁肌肉、脂肪組織亦見明顯受累。

MRI增強掃描表現(xiàn)：行MRI增強掃描的5例MGCTB均呈明顯不均勻強化，提示腫瘤血供豐富(圖1K)。

A：CT骨窗橫軸位顯示L5椎體呈膨脹性溶骨性骨質(zhì)破壞，瘤體內(nèi)見不規(guī)則狀骨嵴影(黑色箭頭)，腫瘤周邊見不完整骨殼，邊界不清楚(白色箭頭)；B：CT骨窗橫軸位示左側(cè)股骨末端膨脹性溶骨性骨質(zhì)破壞，瘤體內(nèi)部多發(fā)骨嵴影，呈卷曲狀，邊緣毛糙不整(箭頭)，腫瘤外觀呈肥皂泡狀；C、D：CT軟組織窗橫軸位分別示L5椎體及左側(cè)股骨末端軟組織包塊影，邊界不清，內(nèi)含斑片狀低密度影；E～J：MRI顯示病變在T1WI、T2WI上呈混雜信號，病變內(nèi)可見小囊狀T2WI高信號影(E)、斑片狀更高信號(J)；K：MRI T1WI+C橫軸位顯示腫瘤呈明顯不均勻強化；L：病理檢查光鏡下見大量雜亂分布的單核基質(zhì)細胞，核分裂象多見，與梭形纖維細胞相互交織排列(HE染色，200倍)。

2.5 病理學(xué)表現(xiàn)

術(shù)中見灰白色、灰紅色腫物，質(zhì)軟，內(nèi)見骨樣組織。光鏡下見單核基質(zhì)細胞數(shù)量明顯增多、排列雜亂，核分裂象多見；巨細胞數(shù)量較少、體積小。其中9例出現(xiàn)骨樣組織和大量不成熟骨基質(zhì)腫瘤細胞，3例出現(xiàn)大量相互交織的梭形纖維細胞(圖1L)。免疫組化：CD57、CD68、S-100、CK、VIM、NSE均呈彌漫性或局灶性表達，Ki-67陽性率為40%～60%。

3 討 論

3.1 MGCTB的臨床表現(xiàn)與病理基礎(chǔ)

盡管骨巨細胞瘤被認為是一種具有侵襲性的良性骨腫瘤，但它具備一定的惡性潛能，可完全轉(zhuǎn)化為惡性[5]。根據(jù)2013年世界衛(wèi)生組織(WHO)的骨腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，MGCBT也被描述為“malignancy in GCT”，即骨巨細胞瘤內(nèi)的惡性[6]。MGCTB分為原發(fā)性與繼發(fā)性，原發(fā)性極少見，多為繼發(fā)性。文獻報道，繼發(fā)性MGCTB的惡性潛伏期為1.4～25.0年，平均9.9年[7]。本組8例繼發(fā)性MGCTB病人均有骨巨細胞瘤病史，治療方式包括手術(shù)治療和放射治療，術(shù)后、放療后發(fā)生MGCTB的時間為11個月～18年，平均10.4年，與文獻報道結(jié)果較為符合[7]。BEEBE-DIMMER等[8]對117例MGCTB進行統(tǒng)計，結(jié)果顯示，病人年齡主要集中在20～44歲，女性稍占優(yōu)勢。本組12例MGCTB病人年齡為16～57歲，其中20～45歲年齡段8例(占66.7%)，平均年齡為35歲，男女之比為5∶7，與上述文獻的結(jié)果相近。MGCTB好發(fā)于膝關(guān)節(jié)附近的長骨和中軸骨，也可以發(fā)生于脊柱，繼發(fā)性MGCTB多累及原發(fā)部位，可以發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移[9-10]。本組12例MGCTB，發(fā)生于膝關(guān)節(jié)3例，骶髂骨和髖臼2例，脊柱7例；8例繼發(fā)性MGCTB中，除1例發(fā)生全身多處轉(zhuǎn)移外，其余7例均累及原發(fā)部位。本病的臨床癥狀以疼痛和腫脹為主，可以伴有活動受限和神經(jīng)功能缺失癥狀[11-13]。本組12例病人均出現(xiàn)患處疼痛及腫脹、包塊，其中存在神經(jīng)功能缺失癥狀如排尿困難、大小便失禁者3例，值得注意的是本組有5例病人出現(xiàn)了發(fā)熱癥狀。

組織學(xué)上，MGCBT以良性的骨巨細胞瘤組織中包含有高度惡性的肉瘤樣變?yōu)槠涮卣鱗14-15]。惡變后的骨巨細胞瘤在組織形態(tài)上主要接近于骨肉瘤以及纖維肉瘤，但病變?nèi)员Ａ粲辛夹怨蔷藜毎龅奶卣?，仍可見到多核巨細胞，但巨細胞的?shù)量和體積、單核基質(zhì)細胞的異型性均發(fā)生了明顯變化。此外，MGCTB在病灶內(nèi)還可見到骨樣組織、骨基質(zhì)和膠原纖維等結(jié)構(gòu)，這些結(jié)構(gòu)在良性的骨巨細胞瘤中是很少見的。按照肌肉骨骼系統(tǒng)良、惡性腫瘤的Enneking分期系統(tǒng)進行分期，本組12例MGCTB均在ⅡB期以上，其中ⅡB期11例，即高度惡性，累及間室外，但無轉(zhuǎn)移；Ⅲ期1例，即在任何惡性程度下發(fā)生了局部或遠處轉(zhuǎn)移。

3.2 MGCTB的影像學(xué)表現(xiàn)與病理對照

HACHISUKA等[16]認為，雖然惡變后的骨巨細胞瘤在病理組織形態(tài)上與肉瘤樣病變相近，但它具備自身的特點，惡變?yōu)楣侨饬稣呒毎伺帕胁灰?guī)則，細胞核內(nèi)含假包涵體，缺乏促進基質(zhì)鈣化的能力；惡變?yōu)槔w維肉瘤者細胞核內(nèi)亦含假包涵體，以及合成細胞基質(zhì)的細胞類脂質(zhì)，具有成纖維細胞的功能，能合成成膠基質(zhì)。

本組12例MGCTB中，向骨肉瘤惡變者共9例，CT上可見在保留骨巨細胞瘤部分特征的基礎(chǔ)上具有骨肉瘤的特點，即骨膜反應(yīng)、不規(guī)則的軟組織包塊、腫瘤周圍骨髓和軟組織的明顯水腫。但與普通骨肉瘤又有所不同，病變在CT上并未見到明顯的瘤骨成分、瘤軟骨鈣化和典型的篩孔征，考慮與其缺乏促進基質(zhì)鈣化的能力相關(guān)；此外，MGCTB的骨膜反應(yīng)與骨肉瘤有所不同，沒有表現(xiàn)出典型的放射狀骨膜反應(yīng)和Codman三角，而是呈現(xiàn)局部不規(guī)則的小斑片狀改變。本組MGCTB向纖維肉瘤惡變者3例，在保留骨巨細胞瘤部分特征的同時也具有纖維肉瘤的特點，MRI表現(xiàn)為T1WI、T2WI上腫瘤內(nèi)部多發(fā)條索狀低信號影，對比CT所見，低信號影并非瘤內(nèi)鈣化、骨化，考慮為大量膠原纖維(膠原纖維在T1WI、T2WI上均呈低信號)。與普通纖維肉瘤不同的是，由于具備成纖維細胞的功能，該3例腫瘤能合成大量成膠基質(zhì)，促進腫瘤的生長進展，使得瘤體內(nèi)的低信號纖維成分顯得更加雜亂無章，形態(tài)極不規(guī)則，T2WI上基本見不到均勻高信號成分，說明其缺乏纖維肉瘤的組織細胞成分，大部分是成膠基質(zhì)所形成的纖維細胞成分。

依據(jù)本組病例的表現(xiàn)和相關(guān)文獻[17-21]，作者認為MGCTB的X線、CT和MRI表現(xiàn)主要有如下特征：①發(fā)生于長骨者多累及骨端，橫向生長，發(fā)生于脊柱者呈偏心性生長，累及一側(cè)附件；②腫瘤周圍骨質(zhì)呈膨脹性溶骨性骨質(zhì)破壞，無鈣化及硬化邊；③腫瘤周邊可見不完整骨殼，邊界不清，內(nèi)部骨嵴排列雜亂，形態(tài)不規(guī)則，呈卷曲狀；④軟組織包塊突出于骨殼之外，病變鄰近軟組織受累范圍較廣；⑤T1WI、T2WI上均呈混雜信號，內(nèi)部可見短T1WI、長T2WI出血信號；⑥MRI增強掃描呈明顯的不均勻強化；⑦病變在X線檢查中可以見到骨膜反應(yīng)，在MRI檢查中也可表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)部多發(fā)T1WI、T2WI低信號索條影。

3.3 良、惡性骨巨細胞瘤的影像學(xué)表現(xiàn)差異

良性骨巨細胞瘤在影像上主要表現(xiàn)為骨端的囊性溶骨性破壞，有時病變表現(xiàn)為“分葉狀”或“皂泡狀”，可累及干骺端并向關(guān)節(jié)側(cè)延伸，侵及關(guān)節(jié)軟骨下的骨皮質(zhì)，在骨端的周圍可見明顯的骨皮質(zhì)變薄、膨脹。良性骨巨細胞瘤的病變內(nèi)部為不同程度的溶骨性骨質(zhì)破壞，皮質(zhì)外骨膜反應(yīng)極少見，骨膜保持完整，病變的松質(zhì)骨邊緣部分有明顯的界限[22-23]。本組12例MGCTB在腫瘤整體外觀上依然保留有良性骨巨細胞瘤的特點。典型的發(fā)病部位與生長方式：本組3例發(fā)生于膝關(guān)節(jié)旁長骨者均累及骨端，橫向生長；7例侵犯脊柱者，均呈偏心性生長，累及一側(cè)附件，由于脊柱為負重骨，其中3例MGCTB出現(xiàn)壓縮性骨折。膨脹性骨質(zhì)破壞：本組MGCTB可見受累骨質(zhì)呈膨脹性破壞，骨皮質(zhì)亦變薄。溶骨性骨質(zhì)破壞：本組病變在X線、CT檢查中可見周圍骨質(zhì)呈明顯溶骨性骨質(zhì)破壞，內(nèi)見不規(guī)則殘留骨質(zhì)，無鈣化、骨化及硬化邊。皂泡狀外觀：在CT上可見本組病變內(nèi)含骨嵴影，將腫瘤分隔成多房區(qū)域，整體外觀呈現(xiàn)肥皂泡狀。腫瘤內(nèi)“亮斑”：本組病變在MRI上可見混雜的T2WI中伴有一處或多處更高信號區(qū)，即TEHRANZADEH等[24]所稱的“亮斑”，在病理上考慮為腫瘤內(nèi)部出血或部分囊變壞死。血供豐富、明顯強化：5例行MRI增強掃描的MGTCB均呈現(xiàn)明顯不均勻強化。

MGCTB在發(fā)生部位、生長方式、大體形態(tài)上與良性骨巨細胞瘤基本無異，且病變內(nèi)部也是以溶骨性破壞為主[25-26]。但與良性骨巨細胞瘤不同的是，本組12例MGCTB在CT上均顯示骨殼不完整，殘缺不齊，邊界不清楚；軟組織包塊突出于骨性包殼之外，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)含不均勻分布的低密度區(qū)；腫瘤內(nèi)部的骨嵴排列雜亂，形態(tài)不規(guī)則，呈卷曲狀，邊緣毛糙。在MRI檢查中，部分病例軟組織包塊信號較高，在T2WI上表現(xiàn)尤為顯著；此外，包塊鄰近軟組織侵犯范圍較大，病變鄰近肌肉、皮下組織可見多發(fā)條索狀、片狀異常信號影浸潤。結(jié)合本組病例表現(xiàn)及相關(guān)文獻，作者認為良、惡性骨巨細胞瘤的區(qū)別主要表現(xiàn)在以下幾個方面。①腫瘤周邊的骨殼：良性骨巨細胞瘤多邊界清楚，而MGCTB者多表現(xiàn)為邊界不清；②腫瘤內(nèi)部的骨嵴：良性者多排列有序、形態(tài)規(guī)整，而惡性者排列雜亂、形態(tài)不規(guī)則；③骨膜反應(yīng)：良性者皮質(zhì)外骨膜反應(yīng)極少見，惡性者多見；④軟組織包塊：良性者多局限于骨殼內(nèi)，范圍較小，而惡性者多突出于骨殼之外，范圍較廣；⑤MRI信號：惡性者混雜出血、壞死信號較良性者更為多見，強化更不均勻。

總的來說，在良性骨巨細胞瘤影像特點的基礎(chǔ)上把握腫瘤的惡變方向，尋找骨肉瘤或者纖維肉瘤的影像特征，再進一步辨別其不同點，是MGCTB有效的影像診斷方法。

3.4 MGCBT的鑒別診斷

除與良性骨巨細胞瘤以及惡性分化形成的骨肉瘤、纖維肉瘤相鑒別之外，MGCTB還需與以下腫瘤進行鑒別。①惡性纖維組織細胞瘤：好發(fā)于老年人，多累及四肢深部軟組織或腹膜后，發(fā)生于骨者以四肢長骨為主，累及干骺端。CT上以不規(guī)則狀溶骨性骨質(zhì)破壞為主，與MGCTB相比膨脹性較輕，骨膜反應(yīng)少見，瘤體內(nèi)部可見鈣化，邊緣可見骨質(zhì)硬化；T1WI、T2WI上信號混雜，也可見出血信號，但T2WI上可見低信號的分隔樣結(jié)構(gòu)，為膠原纖維成分[27]。②腺泡狀軟組織肉瘤：以15～35歲多見，可發(fā)生于全身任何部位，最常見于下肢軟組織，也可發(fā)生于骨。CT上瘤體內(nèi)低密度影范圍較大，為腫瘤的出血壞死；MRI上則以條索狀的血管流空影及腫瘤周圍延遲強化的血管為特征性表現(xiàn)[28]。③滑膜肉瘤：好發(fā)年齡為20～40歲，多累及四肢，尤以下肢膝關(guān)節(jié)旁多見。CT上也可見偏心性生長，但瘤體內(nèi)部常見鈣化灶，骨質(zhì)破壞類型多變，可出現(xiàn)骨膜反應(yīng)、蟲蝕狀骨質(zhì)破壞以及壓迫性骨質(zhì)吸收，且邊界較為清楚；T2WI上可見低信號分隔帶，較小的腫瘤常呈現(xiàn)均勻信號[29]。