周瑛昊

(南陽市第一人民醫(yī)院 麻醉科，河南 南陽 473000)

腰椎病變是老年人常見病，臨床表現(xiàn)為腰痛、下肢痛等，嚴(yán)重影響患者正常生活，病情進(jìn)展還可導(dǎo)致患者喪失生活自理能力，加重家庭負(fù)擔(dān)。對(duì)于病變較嚴(yán)重，行保守治療無效或獲益較差的患者，常采用外科手術(shù)治療，而手術(shù)創(chuàng)傷可造成一定刺激，且老年患者手術(shù)耐受性較差[1]。因此，于術(shù)中實(shí)施有效麻醉尤為必要。右美托咪定為臨床常用麻醉藥物，屬于腎上腺素受體興奮劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果好的優(yōu)勢(shì)，可減輕患者蘇醒期躁動(dòng)，提高蘇醒質(zhì)量[2]。但有關(guān)該藥應(yīng)用于老年腰椎手術(shù)中的相關(guān)研究報(bào)道較少?；诖耍狙芯窟M(jìn)一步探討右美托咪定術(shù)中持續(xù)泵入對(duì)老年腰椎手術(shù)患者蘇醒質(zhì)量及拔管反應(yīng)的影響，指導(dǎo)老年腰椎手術(shù)中合理麻醉。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年8月至2019年8月南陽市第一人民醫(yī)院收治的64例老年腰椎手術(shù)患者，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組(32例)和對(duì)照組(32例)。觀察組男16例，女16例；年齡60～78歲，平均(68.93±6.78)歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)[3]：Ⅰ 級(jí)20例，Ⅱ級(jí)12例；體質(zhì)量指數(shù)50～74 kg·m-2，平均(61.26±3.14)kg·m-2。對(duì)照組中男17例，女15例；年齡62～78歲，平均(68.58±5.67)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)10例；體質(zhì)量指數(shù)50～75 kg·m-2，平均(61.67±3.20)kg·m-2。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)脊柱MRI及CT檢查，確認(rèn)需行腰椎手術(shù)；②患者及家屬簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或近期服用過精神性藥物者；②合并凝血或免疫功能障礙者；③對(duì)右美托咪定過敏者。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 麻醉方法

1.2.1麻醉誘導(dǎo) 入室后，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者常規(guī)心電圖、心率、血壓變化。氣管插管，行麻醉誘導(dǎo)：給予丙泊酚注射液(Corden Pharma S.P.A，批準(zhǔn)文號(hào)H20100646)2～3 mg·kg-1、枸櫞酸舒芬太尼注射液(Sufentanil Citrate Injection，批準(zhǔn)文號(hào)H20150125)4～6 μg·kg-1、苯磺順阿曲庫銨注射液(Aspen Pharma Trading Limited，批準(zhǔn)文號(hào)H20181158)0.2 mg·kg-1。行機(jī)械通氣。

1.2.2對(duì)照組麻醉維持 給予丙泊酚注射液每小時(shí)4～5 mg·kg-1，注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314)每小時(shí)6～12 μg·kg-1持續(xù)靜脈泵入，至手術(shù)結(jié)束時(shí)停止用藥。間斷注射0.1 mg·kg-1羅庫溴銨以維持肌松。

1.2.3觀察組麻醉維持 麻醉誘導(dǎo)后，在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予鹽酸右美托咪定注射液(國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203335)負(fù)荷劑量1.0 μg·kg-1，15 min后，給予0.3 μg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈泵入，至手術(shù)結(jié)束時(shí)停止用藥。維持腦電雙頻指數(shù)為45～55。

1.2.4術(shù)后監(jiān)護(hù) 手術(shù)結(jié)束后，將患者移至麻醉復(fù)蘇室，觀察患者生命體征，直至患者蘇醒。拔除氣管導(dǎo)管。采用鎮(zhèn)痛泵給予患者輸注枸櫞酸舒芬太尼注射液(Sufentanil Citrate Injection，批準(zhǔn)文號(hào)H20150126)20 μg·kg-1、鹽酸托烷司瓊注射液(江蘇聯(lián)環(huán)藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050075)5 mg及100 mL生理鹽水。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)生命體征。分別監(jiān)測(cè)并記錄兩組患者麻醉前(T0)、拔管時(shí)(T1)及拔管15 min后(T2)的心率(heart rate，HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)變化。(2)蘇醒及拔管時(shí)間。記錄兩組拔管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間。(3)蘇醒質(zhì)量。對(duì)比兩組躁動(dòng)評(píng)分及拔管后3 min(T3)、拔管后30 min(T4)鎮(zhèn)靜評(píng)分、疼痛強(qiáng)度量表(numeric rating scales，NRS)評(píng)分。①鎮(zhèn)靜評(píng)分。使用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分量表測(cè)定鎮(zhèn)靜情況，不安靜、煩躁計(jì)1分，安靜合作計(jì)2分，嗜睡但可聽從醫(yī)護(hù)人員指令計(jì)3分，睡眠狀態(tài)但可喚醒計(jì)4分[4]。②NRS評(píng)分。使用NRS測(cè)定疼痛程度，分值0～10分，疼痛程度越深，評(píng)分越高[5]。

2 結(jié)果

2.1 拔管反應(yīng)兩組T1、T2時(shí)HR、MAP均較T0時(shí)升高，觀察組T1、T2時(shí)HR、MAP均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者拔管反應(yīng)比較

2.2 蘇醒及拔管時(shí)間觀察組拔管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間比較

2.3 蘇醒質(zhì)量觀察組T3及T4時(shí)Ramsay評(píng)分均高于對(duì)照組，NRS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組蘇醒質(zhì)量比較分)

3 討論

手術(shù)屬于有創(chuàng)操作，手術(shù)創(chuàng)傷可引起應(yīng)激反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，術(shù)中麻醉成為手術(shù)順利實(shí)施的重要條件。理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)具備鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛、無呼吸抑制、無蓄積、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量高等特征。

徐衛(wèi)團(tuán)等[6]研究指出，右美托咪定具有多種藥理特性，包括抑制交感神經(jīng)興奮性，增強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮性，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等，具有良好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，在外科手術(shù)中應(yīng)用廣泛?；诖耍狙芯窟M(jìn)一步將右美托咪定應(yīng)用于老年腰椎手術(shù)中，研究結(jié)果顯示，觀察組T1、T2時(shí)HR、MAP均低于對(duì)照組，提示右美托咪定術(shù)中持續(xù)泵入可更有效維持老年腰椎手術(shù)患者生命體征平穩(wěn)。分析原因在于，藍(lán)斑核區(qū)域具有調(diào)節(jié)機(jī)體睡眠與蘇醒的功能，右美托咪定泵入后，可作用于腦干藍(lán)斑核區(qū)域，發(fā)揮催眠、鎮(zhèn)靜、抗焦慮功能，抑制交感神經(jīng)活性，從而減輕手術(shù)創(chuàng)傷及出血對(duì)患者造成的刺激，因此，患者生命體征波動(dòng)較小[7]。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組拔管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，提示右美托咪定術(shù)中持續(xù)泵入可促進(jìn)老年腰椎手術(shù)順利進(jìn)行，縮短患者恢復(fù)時(shí)間。分析原因在于，右美托咪定泵入后，達(dá)峰值時(shí)間較短，穩(wěn)態(tài)分布容積約為118 L，泵入后吸收較快，可發(fā)揮穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，有助于為患者提供有效麻醉，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行；手術(shù)結(jié)束后，患者可及時(shí)拔機(jī)，自主呼吸逐漸恢復(fù)，加之右美托咪定對(duì)患者呼吸影響較小，不會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制，患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間進(jìn)一步縮短[8]。觀察組T3、T4時(shí)Ramsay評(píng)分均高于對(duì)照組，NRS評(píng)分均低于對(duì)照組，提示右美托咪定術(shù)中持續(xù)泵入可提高老年腰椎手術(shù)患者的蘇醒質(zhì)量，維持術(shù)后鎮(zhèn)靜，減輕術(shù)后疼痛。分析原因在于，蘇醒期躁動(dòng)主要是因全麻藥殘余作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)皮質(zhì)，產(chǎn)生抑制作用，而致中樞局灶過敏化。右美托咪定分布半衰期為3.2～5.5 min，消除半衰期為92.4～106.9 min，清除率為0.038～0.046 L·min-1·kg-1，主要經(jīng)肝臟代謝，隨尿及糞便清除，清除速度較快，因此，引起蘇醒期躁動(dòng)較小[9]。此外，右美托咪定可抑制突觸前膜及后膜上的α2A受體，使突觸前膜上α2受體激動(dòng)，減少甲狀腺素釋放，阻斷疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，并可增加脊髓中間神經(jīng)元釋放乙酰膽堿，促使一氧化氮釋放，產(chǎn)生抗傷害性機(jī)械刺激，進(jìn)一步減輕患者痛覺，鎮(zhèn)痛效果較好，患者術(shù)后短時(shí)間內(nèi)疼痛仍較輕[10]。

綜上所述，使用右美托咪定持續(xù)泵入可維持老年腰椎手術(shù)患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行，縮短患者恢復(fù)時(shí)間，提高蘇醒質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。