張歡

(宜陽縣人民醫(yī)院 麻醉科，河南 洛陽 471600)

復雜性腎結石是指結石直徑>2.5 cm，多發(fā)性結石或鹿角形結石等，同時也包括解剖及功能異常導致取石困難的結石，其治療難度較一般結石大，是泌尿系結石治療的難點[1-2]。經(jīng)皮腎鏡取石術為臨床目前治療腎、輸尿管上段結石的主要方法之一，具有結石清除率高的優(yōu)勢。臨床術中通常采用全身麻醉，效果顯著，但術中需大量使用麻醉性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，導致術后患者易出現(xiàn)痛覺過敏、免疫功能抑制、認知障礙等并發(fā)癥，影響預后。腰方肌阻滯為廣泛應用于腹部手術的麻醉方式，阻滯范圍較廣，為T6～L3?；诖?，本研究選取宜陽縣人民醫(yī)院94例復雜性腎結石患者，旨在分析腰方肌阻滯聯(lián)合全身麻醉的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取宜陽縣人民醫(yī)院2017年8月至2019年8月94例復雜性腎結石患者。術中接受全身麻醉的46例為對照組，男21例，女25例，年齡30～63歲，平均(46.27±8.04)歲；術中接受腰方肌阻滯聯(lián)合全身麻醉的48例為觀察組，男25例，女23例，年齡32～63歲，平均(48.05±7.16)歲。兩組一般資料(性別、年齡)均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：①經(jīng)影像學檢查確診為復雜性腎結石者；②單側結石者；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ級或Ⅱ級者；④臨床資料完整者。(2)排除標準：①腰背部疾病者；②神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；③既往腹部手術史者；④精神疾病者；⑤對本研究藥物過敏者；⑥糖尿病、惡性高血壓等疾病者。

1.3 麻醉方法

1.3.1對照組 接受全身麻醉誘導，靜脈注射咪達唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20031037，規(guī)格為每支2 mL∶2 mg)、枸櫞酸芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076，規(guī)格為每支2 mL∶0.1 mg)、丙泊酚乳狀注射液(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133360，規(guī)格為每支50 mL∶500 mg)、羅庫溴銨注射液(華北制藥股份有限公司，國藥準字H20103235，規(guī)格為每支5 mL∶50 mg)，待患者睫毛反射消失后，置入喉罩，機械通氣。術中維持麻醉，靜脈靶控輸注注射用鹽酸瑞芬太尼[江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143315，規(guī)格為每支2 mg(以瑞芬太尼計)]，吸入體積分數(shù)為1.5%～2.5%的吸入用七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20070172，規(guī)格為每瓶120 mL)，采用肌松監(jiān)測儀，刺激右前臂尺神經(jīng)，監(jiān)測拇內收肌的肌松程度，間斷靜脈注射0.15 mg·kg-1羅庫溴銨注射液(華北制藥股份有限公司，國藥準字H20103495，規(guī)格為每支2.5 mL∶25 mg)，維持肌松效果。麻醉開始后輸注5 mL·kg-1乳酸鈉林格注射液(福鼎康樂藥業(yè)有限公司，國藥準字H20064959，規(guī)格為每瓶500 mL)，15 min后，減少至2 mL·kg-1·h-1。術畢停止注射用鹽酸瑞芬太尼、吸入用七氟烷藥物麻醉，給予鎮(zhèn)痛泵。

1.3.2觀察組 接受腰方肌阻滯聯(lián)合全身麻醉，全身麻醉同對照組，麻醉誘導前行腰方肌阻滯，腰方肌阻滯方法如下。使用超聲儀，將探頭放置在Petit三角，顯示腹部三層肌肉結構，將探頭移至腋中線，發(fā)現(xiàn)腹部層次減少，移至腋后線，可發(fā)現(xiàn)腹橫肌消失，腹內外斜肌形成腱膜，向頭側稍微傾斜探頭，可顯示腰方肌結構，向背側移動后，可見腰方肌后側。使用短斜面針(100 mm，20 G)穿刺，在超聲引導下平面內技術進針，方向為從背側向腹側?；爻闊o氣無血后，注入生理鹽水(2～4 mL)，以確保針尖位于腰筋膜間三角處，之后注入甲磺酸羅哌卡因注射液(西安漢豐藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20060475)100 mg，超聲確認藥液擴散、滲透后，用同樣方法行對側腰方肌阻滯。鎮(zhèn)痛泵配方：2 μg·kg-1舒芬太尼加入100 mL生理鹽水，背景輸注速率為2 mL·h-1，單次患者自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled analgesia，PCA)劑量為2 mL，鎖定時間為15 min，維持疼痛數(shù)字評分≤3分，當其≥4分時，給予靜脈注射50 mg氟比洛芬酯注射液(北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字H20041508)，行鎮(zhèn)痛補救。

1.4 觀察指標(1)舒芬太尼用藥量。(2)單次PCA有效按壓次數(shù)。(3)麻醉后恢復室(post anesthesia care unit，PACU)內不良反應，包括惡心、嘔吐、呼吸抑制、躁動、嗜睡等。(4)術后48 h內鎮(zhèn)痛補救率。(5)腸道恢復排氣時間、術后住院時間。(6)切皮前、切皮后5 min血流動力學變化水平，包括△舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、△收縮壓(systemic blood pressure，SBP)、△心率(heart rate，HR)(△為上述切皮前后血流動力學指標之差)。

2 結果

2.1 舒芬太尼用藥量、腸道恢復排氣時間、術后住院時間觀察組舒芬太尼用藥量少于對照組，腸道恢復排氣時間、術后住院時間短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組舒芬太尼用藥量、腸道恢復排氣時間、術后住院時間對比

2.2 單次PCA有效按壓次數(shù)、術后48 h內鎮(zhèn)痛補救率觀察組單次PCA有效按壓次數(shù)為(13.27±3.56)次，對照組為(25.14±3.28)次；觀察組單次PCA有效按壓次數(shù)較對照組少(t=15.392，P<0.001)。觀察組術后48 h內鎮(zhèn)痛補救8例，對照組術后48 h內鎮(zhèn)痛補救21例；觀察組術后48 h內鎮(zhèn)痛補救率[16.67%(8/48)]較對照組[45.65%(21/46)]低(χ2=9.251，P=0.002)。

2.3 PACU內不良反應與對照組對比，觀察組PACU內呼吸抑制、躁動、嗜睡發(fā)生率較低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組PACU內不良反應對比[n(%)]

2.4 血流動力學變化兩組切皮前、切皮后5 min △DBP、△SBP、△HR對比，觀察組較對照組低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血流動力學變化對比

3 討論

經(jīng)皮腎鏡取石術術中疼痛主要為建立碎石取石通道引起的疼痛，源于腎及輸尿管的內臟疼痛，而術后疼痛主要疼痛來源包括切口痛、內臟痛、炎癥疼痛等，逐漸引起學者、臨床麻醉醫(yī)生的關注。全麻為有效的臨床麻醉方式，但其易導致中樞敏化，增加鎮(zhèn)痛藥物使用量，且術后易引起腸麻痹等不良反應，影響患者預后[3]。本研究結果顯示，觀察組舒芬太尼用藥量少于對照組，腸道恢復排氣時間、術后住院時間短于對照組，提示腰方肌阻滯聯(lián)合全身麻醉應用于復雜性腎結石患者麻醉中，能減少舒芬太尼用藥量、單次PCA使用頻率，減少術后48 h內鎮(zhèn)痛補救次數(shù)。本研究于麻醉誘導前實施腰方肌阻滯，相當于超前鎮(zhèn)痛，能防止外周、中樞敏化，減少痛覺過敏，從而能減少全身麻醉藥物使用量，且術中借助可視化超聲技術，能全程觀察穿刺針走向、局麻藥擴散情況，提高一次穿刺成功率，減少穿刺應激，進而可在一定程度上減少麻藥使用劑量[4-5]。

穩(wěn)定的血流動力學水平是有效保證手術順利進行，減少術后不良反應的關鍵因素。本研究結果還顯示，觀察組切皮前、切皮后5 min DBP、SBP、HR較對照組低，可見，腰方肌阻滯聯(lián)合全身麻醉應用于復雜性腎結石患者麻醉中，能減少對血流動力學的影響。腰方肌阻滯聯(lián)合全身麻醉能準確定位腰方肌，將麻醉藥物注入腹橫肌肌群消失和腰方肌連接處，促使藥物在腰方肌表面擴散，能有效阻滯支配腹部組織機械性感受器、交感神經(jīng)，產(chǎn)生較好的麻醉效果，輔以全麻，能減輕切皮等操作引起的血流動力學波動[6]。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組腸道恢復排氣時間、術后住院時間較對照組短，且PACU內呼吸抑制、躁動、嗜睡發(fā)生率較對照組低，提示復雜性腎結石患者術中接受腰方肌阻滯聯(lián)合全身麻醉，能促進腸道功能恢復，縮短住院時間，且安全性好。

綜上，腰方肌阻滯聯(lián)合全身麻醉應用于復雜性腎結石患者麻醉中，能減少舒芬太尼用藥量、單次PCA使用頻率，還能減少術后48 h內鎮(zhèn)痛補救次數(shù)，促進腸道功能恢復，縮短住院時間，并對血流動力學影響小，且不良反應少。