楊利超，王冠軍，趙中甫，劉凱歌，胡國(guó)超

(許昌市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科一病區(qū)，河南 許昌 461000)

大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤(middle cerebral artery aneurysm，MCAA)占全部顱內(nèi)動(dòng)脈瘤18%～20%，以蛛網(wǎng)膜下腔出血或占位癥狀為主要表現(xiàn)，其中M1段動(dòng)脈瘤最為常見[1]。MCAA破裂后，80.0%左右可產(chǎn)生局灶性神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重者表現(xiàn)為失語(yǔ)、偏癱、視野缺損等[2]。神經(jīng)介入及顯微神經(jīng)外科是現(xiàn)階段臨床治療MCAA的主要方法，但效果尚存爭(zhēng)議。本研究選取許昌市中心醫(yī)院72例M1段MCAA患者，探究經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微鏡下動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取許昌市中心醫(yī)院2016年1月至2019年1月收治的72例M1段MCAA患者，根據(jù)治療方案分組，各36例。對(duì)照組男22例，女14例，年齡31～66歲，平均(45.79±4.62)歲，蛛網(wǎng)膜下腔出血分級(jí)(即Hunt-Hess分級(jí))：Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)3例。夾閉組男23例，女13例，年齡30～67歲，平均(46.63±5.06)歲，Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)4例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)CT血管成像、數(shù)字減影血管造影確診；(2)單發(fā)；(3)患者及家屬知情并簽署承諾書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并其他顱腦病變；(2)并有感染、惡性腫瘤；(3)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂；(4)合并血液疾病、自身免疫疾病。

1.3 治療方法

1.3.1對(duì)照組 接受血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療。全麻，Seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入6 F鞘導(dǎo)管，引入Tracker導(dǎo)管，造影，明確動(dòng)脈瘤大小、部位、方向、形狀等。將合適型號(hào)彈簧圈送至動(dòng)脈瘤瘤腔，瘤腔完全被閉塞(血管造影)后拔出導(dǎo)管。

1.3.2夾閉組 接受經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微鏡下動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療。全麻，仰臥位，偏向健側(cè)45°，后仰15°，骨瓣開窗約4 cm×5 cm，懸吊硬膜后剪開，依次打開視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈池，釋放20 mL腦脊液，分離顯露頸內(nèi)動(dòng)脈，使動(dòng)脈瘤充分暴露，夾閉動(dòng)脈瘤頸部，30 g·L-1罌粟堿棉片濕敷載瘤動(dòng)脈，無(wú)活動(dòng)性出血后縫合硬膜，留置引流管，逐層縫合。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1手術(shù)情況 包括術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、平均費(fèi)用。

1.4.2并發(fā)癥 包括血管痙攣、感染、腦梗死、動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂發(fā)生情況。

1.4.3近期預(yù)后 出院1個(gè)月，采用改良Rankin量表評(píng)估兩組恢復(fù)情況，分為0～6級(jí)，分級(jí)越高，恢復(fù)效果越差。

1.4.4血清NSE、MBP、S100B水平 檢測(cè)術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)、髓鞘堿性蛋白(myelin basic protein，MBP)、星形膠質(zhì)源性蛋白(S100B)水平。取靜脈血3 mL，離心，取上清液，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)NSE、MBP、S100B水平。

1.4.5遠(yuǎn)期預(yù)后 隨訪1 a，統(tǒng)計(jì)兩組復(fù)發(fā)率，并采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分量表(Glasgow outcome score，GOS)評(píng)估神經(jīng)功能，5分為優(yōu)良，4分為可，<4分為差。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況夾閉組術(shù)中出血量較對(duì)照組多，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，平均費(fèi)用較對(duì)照組低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比

2.2 并發(fā)癥兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]

2.3 血清NSE、MBP、S100B水平術(shù)后1個(gè)月兩組血清NSE、MBP、S100B水平低于術(shù)前，且夾閉組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血清NSE、MBP、S100B水平對(duì)比

2.4 近期預(yù)后對(duì)照組出院后1個(gè)月因腦梗死死亡；夾閉組改良Rankin量表評(píng)分結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

2.5 遠(yuǎn)期預(yù)后隨訪1 a，對(duì)照組脫落2例，夾閉組脫落1例；夾閉組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，GOS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表4 兩組改良Rankin量表評(píng)分對(duì)比[n(%)]

表5 兩組復(fù)發(fā)率、GOS評(píng)分對(duì)比[n(%)]

3 討論

目前，臨床治療M1段MCAA主要目的在于減少動(dòng)脈瘤破裂出血及遲發(fā)性腦血管痙攣，降低致殘、病死率[3]。傳統(tǒng)開顱手術(shù)存在創(chuàng)傷重、動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)高、預(yù)后差等不足，且難以將蛛網(wǎng)膜下腔積血完全清除，易發(fā)生腦血管痙攣，使其臨床應(yīng)用受限。

現(xiàn)階段，臨床治療MCAA以血管內(nèi)介入栓塞術(shù)與顯微手術(shù)夾閉為主。血管內(nèi)介入栓塞術(shù)主要優(yōu)勢(shì)是創(chuàng)傷較開顱手術(shù)小。而經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微鏡下動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)需開顱操作，且需通過(guò)機(jī)械牽拉獲取充足手術(shù)空間，創(chuàng)傷較大，步驟復(fù)雜，增加術(shù)中出血量，且手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均延長(zhǎng)。本研究結(jié)果顯示，夾閉組術(shù)中出血量較對(duì)照組多，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)。這提示血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療M1段MCAA創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快，與徐建等[4]研究一致。本研究中，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明兩種術(shù)式治療M1段MCAA均安全可靠。預(yù)后分析顯示，夾閉組改良Rankin量表評(píng)分結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組，GOS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，表明經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微鏡下動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)利于改善M1段MCAA患者近遠(yuǎn)期預(yù)后。分析其原因在于，動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)可將側(cè)裂池、頸動(dòng)脈池等充分打開，及時(shí)清除動(dòng)脈瘤周圍血腫，利于大腦細(xì)胞修復(fù)，且術(shù)后留置引流管，持續(xù)引流血性腦脊液、蛛網(wǎng)膜下腔積血，減輕腦組織繼發(fā)性損傷[5]。本研究結(jié)果還顯示，經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微鏡下動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)具有醫(yī)療費(fèi)用低的優(yōu)勢(shì)。

NSE、MBP、S100B均為反映中樞神經(jīng)損傷的敏感指標(biāo)，NSE是檢測(cè)腦損傷及預(yù)后評(píng)估的指標(biāo)，MBP利于腦實(shí)質(zhì)功能性疾病及破壞性病變鑒別，S100B是星形膠質(zhì)細(xì)胞完整性的標(biāo)志[6-7]。測(cè)定血清NSE、MBP、S100B水平可為動(dòng)脈瘤患者預(yù)后評(píng)估提供參考。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月兩組血清NSE、MBP、S100B水平低于術(shù)前，且夾閉組低于對(duì)照組，證實(shí)經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微鏡下動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，可能與減輕腦組織繼發(fā)性損傷有關(guān)。

綜上可知，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療M1段MCAA患者創(chuàng)傷小，但采用經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微鏡下動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，近期及遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)好，復(fù)發(fā)率低，且住院費(fèi)用低。