韋源，張現(xiàn)偉，張飛

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院/鄭州兒童醫(yī)院 腫瘤外科，河南 鄭州 450018)

腸梗阻為臨床常見(jiàn)急腹癥，粘連性腸梗阻(adhesive intestinal obstruction，AIO)占全部腸梗阻患者的40%～60%，多發(fā)于小腸部位，小兒免疫力不足，易發(fā)生小腸AIO[1]。小腸AIO臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、排便障礙、惡心嘔吐等，影響患兒身心健康，降低生活質(zhì)量。對(duì)于保守治療無(wú)效者，臨床常采用外科手術(shù)治療小腸AIO。開(kāi)腹腸粘連松解術(shù)是治療小腸AIO常規(guī)術(shù)式，可有效緩解臨床癥狀，但創(chuàng)傷較大，復(fù)發(fā)率高。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡腸粘連松解術(shù)不僅能取得良好治療效果，且能減輕機(jī)體損傷[2]。本研究選取鄭州兒童醫(yī)院76例小腸AIO患兒，探討腹腔鏡腸粘連松解術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取2015年12月至2018年12月鄭州兒童醫(yī)院收治的76例小腸AIO患兒，將接受開(kāi)腹腸粘連松解術(shù)治療的36例患兒為對(duì)照組，將接受腹腔鏡腸粘連松解術(shù)治療的40例為觀察組。對(duì)照組女15例，男21例；年齡1～5歲，平均(2.95±0.52)歲；發(fā)病時(shí)間5～72 h，平均(38.12±16.43)h；致病原因：9例索帶致腸梗阻；14例與腹壁粘連致腸梗阻，13例腸管間廣泛致密粘連成團(tuán)致腸梗阻。觀察組女17例，男23例；年齡2～5歲，平均(3.03±0.49)歲；發(fā)病時(shí)間6～73 h，平均(40.23±16.27)h；致病原因：8例索帶致腸梗阻；16例與腹壁粘連致腸梗阻，16例腸管間廣泛致密粘連成團(tuán)致腸梗阻。兩組年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、致病原因等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《Practice Guidelines for Primary Care of Acute Abdomen 2015》[3]中小腸AIO診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)腹部B超、CT檢查確診；②保守治療無(wú)效。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有血液系統(tǒng)疾病、腹腔腫瘤、麻醉及手術(shù)禁忌證、精神疾??；②臨床資料不完善。

1.3 治療方法兩組術(shù)前均接受抗感染、調(diào)節(jié)酸堿平衡等常規(guī)干預(yù)。觀察組接受腹腔鏡腸粘連松解術(shù)，全身麻醉，取仰臥位，于臍部上緣做弧形切口(長(zhǎng)1 cm左右)，穿刺建立氣腹，氣腹壓為14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，放置腹腔鏡；探查腹腔情況，若小腸粘連廣泛轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)；于臍周穿刺做觀察孔，根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果于腹壁無(wú)粘連處做2個(gè)操作孔，置入操作器械；對(duì)于腸管與器官、腹壁間粘連，以超聲刀分離，腸管間粘連則以抓鉗將粘連部分向兩側(cè)牽拉，再用超聲刀分離相粘連的腸壁；手術(shù)過(guò)程中若損傷腸管、腸壁，及時(shí)縫合；確認(rèn)解除粘連后，用生理鹽水沖洗腹腔，退出器械，縫合切口。對(duì)照組接受開(kāi)腹腸粘連松解術(shù)，全身麻醉，取仰臥位，于腹部正中位置做切口，直視下確定粘連區(qū)域，將粘連處鈍性分離，若粘連嚴(yán)重使用剪刀或電刀分離，對(duì)于壞死腸管將其切除，修補(bǔ)破損面，確認(rèn)解除粘連后操作同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo)(1)術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。(2)炎癥因子水平[血清前白蛋白(prealbumin，PA)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)]。于術(shù)前、術(shù)后7 d分別抽取患兒3 mL空腹肘靜脈血，離心取上清液，以比色法測(cè)定血清PA水平，以免疫發(fā)光法測(cè)定血清PCT水平，以免疫比濁法測(cè)定血清CRP水平。(3)術(shù)后并發(fā)癥，包括腹膜炎、切口感染、切口疝等。(4)術(shù)后1 a復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 炎癥因子水平術(shù)前，兩組血清PA、PCT、CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d，兩組血清PCT、CRP水平均下降，觀察組低于對(duì)照組，兩組血清PA水平均上升，觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)比較

表2 兩組炎癥因子水平比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后1 a復(fù)發(fā)率[27.78%(10/36)]低于對(duì)照組[2.50%(1/40)](P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n，%)

3 討論

小腸AIO發(fā)病原因復(fù)雜，主要是腹腔出血、炎癥、手術(shù)、創(chuàng)傷等，保守治療如胃腸減壓、抗炎等，對(duì)于病情較重患兒效果不甚明顯。開(kāi)腹腸粘連松解術(shù)治療小腸AIO短期效果優(yōu)良，但創(chuàng)傷大，增加手術(shù)時(shí)間，內(nèi)臟暴露時(shí)間長(zhǎng)，會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后腸蠕動(dòng)需較長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)，使得腸粘連易復(fù)發(fā)。

與開(kāi)腹腸粘連松解術(shù)比較，腹腔鏡腸粘連松解術(shù)具有如下優(yōu)勢(shì)[4]。(1)無(wú)需開(kāi)腹，手術(shù)切口長(zhǎng)僅1 cm左右，可縮短內(nèi)臟暴露時(shí)間，手術(shù)器械經(jīng)操作孔置入，不直接進(jìn)入腹腔，可降低異物污染概率，減少腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)；(2)術(shù)中使用超聲刀，可準(zhǔn)確切割血管，能減少出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)難度；(3)借助腹腔鏡探查腹腔情況，可擴(kuò)大探查范圍，提高探查精度，更好地為制定手術(shù)方案提供依據(jù)，且能進(jìn)一步明確粘連部位，減少術(shù)中操作對(duì)腹腔內(nèi)器官與腹壁影響，避免出現(xiàn)大出血。羅文[5]研究指出，腹腔鏡腸粘連松解術(shù)治療AIO患兒，可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間。觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果基本一致。本研究還顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1 a復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，提示腹腔鏡腸粘連松解術(shù)應(yīng)用于小腸AIO患兒，可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，降低復(fù)發(fā)率。

炎癥為影響AIO發(fā)生、發(fā)展與術(shù)后康復(fù)的重要因素，CRP屬急性時(shí)相蛋白，于感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等情況下其水平急劇上升，而PA屬急性負(fù)時(shí)相蛋白，由肝細(xì)胞合成，于感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等情況下其合成明顯減少，可反映手術(shù)療效、預(yù)后狀態(tài)[6-7]。PCT屬降鈣素前肽物質(zhì)，穩(wěn)定性強(qiáng)，受到感染及創(chuàng)傷后異常升高，用于評(píng)估患兒感染程度及預(yù)后[8]。本研究顯示，術(shù)后7 d，兩組血清PCT、CRP水平均下降，觀察組低于對(duì)照組，兩組血清PA水平均上升，觀察組高于對(duì)照組，提示腹腔鏡腸粘連松解術(shù)應(yīng)用于小腸AIO患兒，可減輕炎癥反應(yīng)。此外，應(yīng)用腹腔鏡腸粘連松解術(shù)應(yīng)注意：在選擇觀察孔、操作孔位置時(shí)需合理定位，需遠(yuǎn)離粘連部位>6 cm，遵循寧可損傷腹壁，也不損傷腸管原則。

綜上，腹腔鏡腸粘連松解術(shù)應(yīng)用于小腸AIO患兒，可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)康復(fù)，降低復(fù)發(fā)率。