李靖，李星，趙瓊，王彥艷

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.護(hù)理部；b.骨科一病區(qū)，河南 鄭州 450000)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)包括深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)，是血液在血管中不正常凝結(jié)引起的疾病。首次VTE發(fā)生時(shí)誘發(fā)因素為原發(fā)性或繼發(fā)性，對(duì)VTE的復(fù)發(fā)率有明顯影響[1]。2016年，有研究依據(jù)誘發(fā)因素的分型對(duì)VTE的類(lèi)型進(jìn)行整理，具體分為原發(fā)性VTE和繼發(fā)性VTE[2]，美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布的指南中同樣運(yùn)用此分類(lèi)方式[3]。原發(fā)性VTE是指排除由手術(shù)、創(chuàng)傷、分娩、癌癥等繼發(fā)因素引起的VTE[2]。研究顯示，原發(fā)性VTE患者2 a內(nèi)累積復(fù)發(fā)率為16%，5 a內(nèi)累積復(fù)發(fā)率為25%，10 a內(nèi)累積復(fù)發(fā)率為36%，復(fù)發(fā)病例的病死率為4%[4]。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)原發(fā)性VTE復(fù)發(fā)的相關(guān)研究剛起步，有待進(jìn)一步的探討。因此，本研究旨在分析原發(fā)性VTE復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素，旨在為臨床及隨訪篩選有針對(duì)性的觀察指標(biāo)，從而降低原發(fā)性VTE的復(fù)發(fā)率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象采用便利抽樣法，選擇2017年7月至2020年7月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的有原發(fā)性VTE病史的患者，根據(jù)是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組，各選200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次VTE排除繼發(fā)因素確診為原發(fā)性VTE[2,5-6]；(2)年齡≥18歲；(3)出院后遵醫(yī)囑使用抗凝藥，規(guī)律復(fù)查；(4)停用抗凝藥物；(5)知情同意并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：缺乏完整的臨床資料。

1.2 研究方法

1.2.1資料收集工具 依據(jù)相關(guān)研究結(jié)果及臨床實(shí)際情況確定調(diào)查指標(biāo)[7-11]。(1)一般資料調(diào)查表：收集患者性別(男、女)、年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、患者來(lái)源(城市、農(nóng)村)、吸煙史(從不、已戒、吸煙)、飲酒史(從不、已戒、飲酒)的相關(guān)信息；(2)疾病相關(guān)情況調(diào)查表：主要包括家族史(是、否)、首次VTE部位(DVT、PTE、DVT+PTE)、下肢深靜脈血栓后遺癥(post thrombotic syndrome，PTS)(任一下肢發(fā)紅、腫脹、疼痛、色素沉著)；(3)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：收集患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原、纖維蛋白原降解產(chǎn)物、D-二聚體的檢查結(jié)果。

1.2.2資料收集方法 通過(guò)查閱電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行資料收集，復(fù)發(fā)組取入院時(shí)首次檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)值，未復(fù)發(fā)組通過(guò)長(zhǎng)期隨訪于研究終點(diǎn)時(shí)，通過(guò)門(mén)診復(fù)查獲取相關(guān)指標(biāo)。剔除臨床資料不完整的病歷，共收集400份，有效率為100%。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)性VTE患者復(fù)發(fā)的單因素分析

2.1.1一般資料的單因素分析 性別、BMI、吸煙史是原發(fā)性VTE患者復(fù)發(fā)的影響因素。見(jiàn)表1。

表1 原發(fā)性VTE患者一般資料預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的單因素分析

2.1.2疾病相關(guān)情況的單因素分析 首次VTE部位、PTS是原發(fā)性VTE患者復(fù)發(fā)的影響因素。見(jiàn)表2。

表2 原發(fā)性VTE患者疾病相關(guān)情況預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的單因素分析[n(%)]

2.1.3實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的單因素分析 D-二聚體、纖維蛋白原降解產(chǎn)物是原發(fā)性VTE患者復(fù)發(fā)的影響因素。見(jiàn)表3。

2.2 原發(fā)性VTE患者復(fù)發(fā)的多因素分析以原發(fā)性VTE患者是否復(fù)發(fā)作為因變量(0=未復(fù)發(fā)組，1=復(fù)發(fā)組)，以單因素分析中P<0.05為自變量行l(wèi)ogistic回歸分析(入=0.05，出=0.10)。對(duì)性別、吸煙史、首次VTE部位、PTS等進(jìn)行賦值，BMI、D-二聚體、纖維蛋白原降解產(chǎn)物作為連續(xù)性變量進(jìn)行分析。共篩出5個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)：D-二聚體、纖維蛋白原降解產(chǎn)物、合并PTS、男性、首次VTE部位為PTE，其中，合并PTS及纖維蛋白原降解產(chǎn)物為原發(fā)性VTE復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。見(jiàn)表4。

表3 原發(fā)性VTE患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的單因素分析

表4 原發(fā)性VTE患者復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)指標(biāo)的多因素分析

3 討論

國(guó)外有臨床研究證實(shí)，原發(fā)性VTE患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，約有2/3的患者停用抗凝藥后仍有較高的復(fù)發(fā)及出血風(fēng)險(xiǎn)[12]，而延長(zhǎng)抗凝治療時(shí)間或維持抗凝治療可降低這一風(fēng)險(xiǎn)[13]。準(zhǔn)確識(shí)別原發(fā)性VTE復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)人群，并調(diào)整治療方案是降低復(fù)發(fā)率、改善患者預(yù)后的有效手段[14]。

石朝利等[15]根據(jù)不同疾病類(lèi)型分析VTE復(fù)發(fā)率，得出內(nèi)科VTE患者復(fù)發(fā)率較高。王勇等[16]研究證實(shí)患者出院前血漿D-二聚體水平與PTE患者的VTE復(fù)發(fā)明顯相關(guān)。白紅曉等[17]認(rèn)為腫瘤患者的D-二聚體及C反應(yīng)蛋白水平可對(duì)VTE是否復(fù)發(fā)進(jìn)行有效預(yù)測(cè)。但以上研究并未局限VTE類(lèi)型。Franco等[18]研究顯示，D-二聚體、年齡、BMI、靜脈曲張、性別、雜合Ⅴ因子/凝血酶原G20210A突變、Ⅷ因子是原發(fā)性VTE復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。Rodger等[19]對(duì)性別進(jìn)行限定，研究結(jié)果得出合并PTS、D-二聚體水平≥250 μg·L-1，BMI≥30 kg·m-2，年齡≥65歲為女性原發(fā)性VTE患者復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，同時(shí)存在2個(gè)及以上情況可定義為復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)人群。本研究納入復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者各200例，研究復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)指標(biāo)，結(jié)果顯示，D-二聚體、纖維蛋白原降解產(chǎn)物、合并PTS、男性、首次VTE部位為PTE是原發(fā)性VTE復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。D-二聚體是一種交聯(lián)纖溶蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，常作為VTE的首選篩查指標(biāo)，其敏感性較高，但缺乏特異性，血漿D-二聚體水平異常升高需警惕VTE復(fù)發(fā)。纖維蛋白在纖溶酶的作用下降解產(chǎn)生的碎片統(tǒng)稱(chēng)為纖維蛋白原降解產(chǎn)物，可反映體內(nèi)纖溶活性的強(qiáng)度。PTS是指下肢DVT患者未及時(shí)進(jìn)行規(guī)范治療，導(dǎo)致瓣膜發(fā)生不可逆損壞，有20%～50%的下肢DVT患者在2 a內(nèi)發(fā)展為PTS[20]，合并PTS的患者本身具有瓣膜功能較差、血液回流障礙兩大危險(xiǎn)因素，且部分癥狀與VTE復(fù)發(fā)癥狀相似，增加了復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[19]。首次VTE部位不同，VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)不一樣，PTE患者的復(fù)發(fā)率高于DVT患者，這與Franco等[18]研究結(jié)果一致，但具體機(jī)制尚不明確。男性是原發(fā)性VTE復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)人群，可能是由于原發(fā)性VTE排除妊娠、產(chǎn)褥期及服用雌激素等生殖風(fēng)險(xiǎn)因素繼發(fā)VTE的情況，在一定程度上降低了女性患者占比，此外，與女性患者相比，男性患者更易發(fā)生近端DVT及PTE，而首次VTE部位中，近端DVT及PTE較遠(yuǎn)端DVT的復(fù)發(fā)率高[21]，在一定程度上可以解釋女性原發(fā)性VTE患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低于男性患者的原因。從研究結(jié)果來(lái)看，年齡越高，原發(fā)性VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高，這與靜脈血流狀況和瓣膜情況有關(guān)。

因此，原發(fā)性VTE患者治療后的癥狀管理和健康教育同樣重要，囑咐患者遵醫(yī)囑服用抗凝藥物，建立微信群，為患者解疑答惑并定期提醒其來(lái)院復(fù)查；向患者及家屬詳細(xì)介紹PTS的癥狀及危害性，出現(xiàn)相關(guān)癥狀及時(shí)就醫(yī)；對(duì)于男性、老年患者等原發(fā)性VTE復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)人群，增加隨訪頻率，了解患者的疾病轉(zhuǎn)歸，降低復(fù)發(fā)率，減輕患者負(fù)擔(dān)。

綜上所述，D-二聚體、纖維蛋白原降解產(chǎn)物、合并PTS、男性、首次VTE部位為PTE對(duì)原發(fā)性VTE復(fù)發(fā)具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，應(yīng)在患者出院時(shí)及隨訪過(guò)程中提醒其重視相關(guān)預(yù)測(cè)指標(biāo)，科學(xué)引導(dǎo)患者規(guī)律復(fù)查。但本研究為單中心回顧性研究，觀察指標(biāo)的選擇受臨床實(shí)際情況限制，存在一定局限性。因此，在臨床科研中，應(yīng)細(xì)化VTE分型，早期建立VTE隨訪隊(duì)列，分析原發(fā)性VTE復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素需要更大規(guī)模的多中心研究。