陳志芳 李小琴 劉華華 季愛云 成曉燕

尿潴留是產(chǎn)后常見并發(fā)癥，大量尿液聚集潴留于膀胱，阻礙子宮收縮，影響產(chǎn)后恢復(fù)，嚴(yán)重者甚至?xí)甬a(chǎn)后出血、尿路感染[1]。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（HFMEA）作為一種新型的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理模式，具備前瞻性、系統(tǒng)性以及團(tuán)隊(duì)性質(zhì)，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)提前進(jìn)行評(píng)估，能有效提示相關(guān)醫(yī)務(wù)人員實(shí)施前瞻性防范舉措，以達(dá)到降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的目的[2]。在產(chǎn)科中雖已實(shí)施常規(guī)產(chǎn)后風(fēng)險(xiǎn)管理，但仍難避免尿潴留等風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生[3]。為有效降低產(chǎn)后風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)科室于2019年1月開始運(yùn)用HFMEA模式對(duì)產(chǎn)后尿潴留問題進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，取得了一定成果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1—12月本院實(shí)施HFMEA前收治的無痛分娩患者1437例為對(duì)照組；2019年1—12月本院實(shí)施HFMEA后收治的無痛分娩患者1465例為觀察組。HFMEA實(shí)施前發(fā)放問卷1453份，回收1437份，HFMEA實(shí)施后發(fā)放問卷1494份，回收1465份。對(duì)照組年齡20～43歲，平均28.54±1.76歲，孕齡37～40周，平均38.74±1.21周；觀察組年齡23～48歲，平均32.15±4.34歲，孕齡37～40周，平均38.66±1.32周。兩組年齡、孕齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 成立HFMEA項(xiàng)目小組 由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，另選取護(hù)理骨干人員6人，共7人構(gòu)成，工作年限5～15年，平均8.53±1.72年；年齡23～48歲，平均31.14±4.34歲；大專3人，本科4人，具備較高的職業(yè)素養(yǎng)與抗風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。小組全體成員在組長(zhǎng)帶領(lǐng)下共同系統(tǒng)學(xué)習(xí)HFMEA有關(guān)概念及內(nèi)容，討論如何進(jìn)行合理的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

1.2.2 產(chǎn)后尿潴留的潛在失效模式及原因分析HFMEA項(xiàng)目小組各成員分析病例，明確誘發(fā)產(chǎn)后尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)因素，整理產(chǎn)后護(hù)理的工作流程，采用集體討論模式，梳理出各個(gè)環(huán)節(jié)的潛在失效模式，分析可能產(chǎn)生影響的風(fēng)險(xiǎn)因素；繪制失效模式匯總表，由HFMEA項(xiàng)目小組成員對(duì)2018年1—12月期間發(fā)生的失效模式中后果嚴(yán)重度（S）、發(fā)生概率（O）及可檢測(cè)程度（D）進(jìn)行評(píng)估，取3種因素的平均數(shù)，計(jì)算危急值（RPN），RPN=O×D×S，各因子1～10分，RPN1～1000分，RPN值越高則失效安全隱患越大[4]，見表1。

1.2.3 改進(jìn)措施 對(duì)潛在失效模式制定改進(jìn)措施，包括加強(qiáng)產(chǎn)后護(hù)理技能、分娩過程、產(chǎn)前產(chǎn)后宣教等重點(diǎn)知識(shí)相關(guān)培訓(xùn)，并對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行考核；對(duì)產(chǎn)婦采取追溯機(jī)制，合理調(diào)配醫(yī)護(hù)資源，提高管理水平；HFMEA小組規(guī)范宣教流程，監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員對(duì)產(chǎn)婦行產(chǎn)前、產(chǎn)后宣教，減緩患者的焦慮心情；設(shè)置應(yīng)急預(yù)案，當(dāng)產(chǎn)婦過多、產(chǎn)床太多時(shí)實(shí)施安排彈性工作制保證護(hù)理質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

①HFMEA實(shí)施前后兩組產(chǎn)后首次排尿時(shí)間與24h內(nèi)陰道出血量；尿潴留發(fā)生率、留置尿管率。②護(hù)理質(zhì)量調(diào)查問卷[5]，調(diào)查產(chǎn)婦對(duì)HFMEA實(shí)施前護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)，調(diào)查項(xiàng)目分為宣教評(píng)分、醫(yī)護(hù)人員管理評(píng)分、問題解決效率以及服務(wù)態(tài)度4項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分1～100分，評(píng)分越高表示工作質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以“中位數(shù)（四分位數(shù)間距）”表示，組間中位數(shù)比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 失效模式RPN值比較

觀察組產(chǎn)前護(hù)理不當(dāng)、分娩過程處置不當(dāng)、產(chǎn)后護(hù)理不當(dāng)、產(chǎn)婦依從性差的RPN值明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組產(chǎn)后首次排尿時(shí)間與陰道出血量比較

觀察組產(chǎn)后首次排尿時(shí)間與陰道出血量明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率與留置尿管率比較

觀察組產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率、產(chǎn)后留置尿管率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表1 產(chǎn)后尿潴留患者HFMEA的RPN結(jié)果

2.4 兩組產(chǎn)婦的護(hù)理質(zhì)量評(píng)分

觀察組患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的宣教評(píng)分、醫(yī)護(hù)人員管理評(píng)分、問題解決效率以及服務(wù)態(tài)度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表2 HFMEA實(shí)施前后失效模式RPN值比較（分）

表3 兩組產(chǎn)后首次排尿時(shí)間與陰道出血量比較

表4 兩組產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率與留置尿管率比較

表5 兩組產(chǎn)婦的護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較（分）

3 討論

尿潴留是產(chǎn)后常見并發(fā)癥，在產(chǎn)科中雖已實(shí)施常規(guī)產(chǎn)后風(fēng)險(xiǎn)管理，但仍難避免尿潴留等風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生[6]。HFMEA作為一種新型的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理模式，能對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)提前進(jìn)行評(píng)估，能有效提示相關(guān)醫(yī)務(wù)人員實(shí)施前瞻性防范舉措，以達(dá)到降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的目的[7]。HFMEA主要通過對(duì)產(chǎn)后護(hù)理流程環(huán)節(jié)的研究，找出誘發(fā)產(chǎn)后尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的RPN值進(jìn)行排序，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)提出優(yōu)先針對(duì)性的解決措施，提高綜合質(zhì)量管理水平[8～9]。

本研究將HFMEA應(yīng)用于無痛分娩患者產(chǎn)后尿潴留的預(yù)防效果及護(hù)理質(zhì)量研究，HFMEA項(xiàng)目小組通過集體討論，調(diào)查出產(chǎn)后護(hù)理中高風(fēng)險(xiǎn)誘發(fā)尿潴留的失效模式，包括產(chǎn)前護(hù)理不當(dāng)、分娩過程處置不當(dāng)、產(chǎn)后護(hù)理不當(dāng)、產(chǎn)婦依從性差等4項(xiàng)，分析4項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)失效模式中的潛在失效原因和影響因素。研究結(jié)果顯示，潛在失效原因和影響因素主要包括產(chǎn)前功能訓(xùn)練不足，產(chǎn)前準(zhǔn)備不足，產(chǎn)前宣教不到位，產(chǎn)程過長(zhǎng)，產(chǎn)程中患者尿液排出不及時(shí)，產(chǎn)程中存在反復(fù)導(dǎo)尿情況，產(chǎn)床太多醫(yī)護(hù)人員管理不及時(shí)，協(xié)同排尿措施缺乏，排尿體位不當(dāng)，產(chǎn)后宣教不到位，產(chǎn)婦心理壓力過大，精神焦慮，陰道撕裂或側(cè)切傷口疼痛過于劇烈，泌尿系統(tǒng)感染[10-11]。根據(jù)RPN值進(jìn)行排序，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先事項(xiàng)積極采取改進(jìn)措施。HFMEA項(xiàng)目小組成員采用多媒體新型培訓(xùn)模式對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，包括編寫分娩過程處置培訓(xùn)手冊(cè)、制作產(chǎn)后護(hù)理培訓(xùn)PPT，錄制產(chǎn)前、產(chǎn)后宣教視頻等，使用文字、圖片、視頻等多種方式對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行全方位的培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理技能與宣教水平；優(yōu)化醫(yī)護(hù)人員的管理模式，合理調(diào)配醫(yī)護(hù)資源，減少產(chǎn)后管理不及時(shí)引起的尿潴留；規(guī)范宣教流程，監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員對(duì)產(chǎn)婦行產(chǎn)前、產(chǎn)后宣教，減緩患者的焦慮心情，提高自信心與積極性，提高產(chǎn)婦的依從性，降低泌尿系統(tǒng)的感染風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。實(shí)施上述措施后，2019年12月HFMEA項(xiàng)目小組再次對(duì)4項(xiàng)重點(diǎn)失效模式的RPN值、尿潴留發(fā)生率與護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，研究結(jié)果顯示，HFMEA實(shí)施后RPN值顯著降低，產(chǎn)后首次排尿時(shí)間、陰道出血量、尿潴留發(fā)生率與留置尿管率明顯小于對(duì)照組，觀察組宣教評(píng)分、醫(yī)護(hù)人員管理評(píng)分、問題解決效率以及服務(wù)態(tài)度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，分析原因可能是HFMEA能將風(fēng)險(xiǎn)扼殺在搖籃中，通過對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，增強(qiáng)其責(zé)任心與使命感，提高服務(wù)態(tài)度；查找導(dǎo)致失效模式發(fā)生的原因，及時(shí)制定防范措施，提高了產(chǎn)后尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)性，根據(jù)不同情況提前制定不同預(yù)案，提高問題解決率，實(shí)現(xiàn)持續(xù)全面的質(zhì)量管理[14-15]。

綜上所述，HFMEA能夠排序優(yōu)先解決的問題，降低產(chǎn)后尿潴留與留置尿管的潛在發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高產(chǎn)后護(hù)理質(zhì)量。