趙長(zhǎng)虹

胸腰椎骨折是常見的骨科疾病，該病占脊柱骨折的40%左右，約占全身骨折的2%～3%。臨床針對(duì)一切C型、A3及部分B型胸腰椎骨折采取手術(shù)治療，為支具不耐受及多發(fā)創(chuàng)傷患者創(chuàng)造了新路徑，對(duì)脊柱序列恢復(fù)有促進(jìn)作用[1-2]。但因術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間臥床、運(yùn)動(dòng)量不足，機(jī)體胃腸蠕動(dòng)力明顯減弱，且肺部痰液淤積，易出現(xiàn)愈合不良、墜積性肺炎、泌尿系感染、壓力性損傷等并發(fā)癥，而術(shù)后腹脹、便秘發(fā)生率約為40%～88%，且多發(fā)于骨折后12小時(shí)[3]。聚焦解決模式強(qiáng)調(diào)對(duì)個(gè)體自身資源的利用，聚焦于個(gè)體構(gòu)建解決方案，高度重視問題解決辦法，挖掘個(gè)體自身潛能，以解決相關(guān)問題[4]。本研究在胸腰椎骨折術(shù)患者中應(yīng)用聚焦解決模式，探討其對(duì)術(shù)后并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)方式的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇醫(yī)院2019年2—12月收治的胸腰椎骨折手術(shù)患者50例為研究對(duì)象，納入條件：通過X線片等檢查確診為胸腰椎骨折，且無神經(jīng)損傷；確定行手術(shù)治療，符合適應(yīng)證；既往無精神疾病，且能實(shí)現(xiàn)正常認(rèn)知、溝通；簽署知情同意書。排除條件：植入心臟起搏器；術(shù)前便秘或伴有慢性胃腸道疾病；伴有其他部分骨折；合并有重要臟器功能異常；椎管腔中存在翻轉(zhuǎn)骨塊；存在凝血功能障礙或骨質(zhì)疏松癥。按照組間匹配的方法分為對(duì)照組和觀察組，每組25例。對(duì)照組男21例，女4例；年齡48.63±2.71歲；骨折位置：胸椎骨折9例，腰椎骨折10例，胸腰椎聯(lián)合骨折6例；骨折分類：爆裂型10例，屈曲壓縮型15例。觀察組男20例，女5例；年齡48.80±2.63歲；骨折位置：胸椎骨折10例，腰椎骨折10例，胸腰椎聯(lián)合骨折5例；骨折分類：爆裂型11例，屈曲壓縮型14例。兩組性別、年齡、骨折位置、骨折分類比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，有術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)及病情觀察、體位管理、康復(fù)知識(shí)常規(guī)教育、疼痛評(píng)估及藥物鎮(zhèn)痛等。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加以聚焦解決模式，具體如下。

1.2.1 描述關(guān)注問題 術(shù)后第1天，患者意識(shí)清晰且生命體征穩(wěn)定情況下，開展床旁問卷調(diào)查。護(hù)理人員借助“胸腰椎骨折術(shù)后床旁調(diào)查問卷”實(shí)施調(diào)查，問卷所涉問題有“術(shù)后最關(guān)心問題”“關(guān)注該問題原因”“您對(duì)該問題的認(rèn)知程度如何”“護(hù)理干預(yù)期待程度如何”4個(gè)問題（前兩個(gè)問題多選，后兩個(gè)問題單選），護(hù)理人員根據(jù)問卷提問，并記錄患者回答。

1.2.2 創(chuàng)建可行目標(biāo) 根據(jù)醫(yī)院胸腰椎骨折術(shù)后并發(fā)癥防控現(xiàn)狀，參照相關(guān)文獻(xiàn)研究數(shù)據(jù)，確定胸腰椎骨折術(shù)后并發(fā)癥防控目標(biāo)為＜8%，并向患者說明防控目標(biāo)，分析其可行性。

1.2.3 組織性思維工具圖 護(hù)理人員以“胸腰椎骨折術(shù)后護(hù)理”為核心關(guān)鍵詞，衍生發(fā)散出4個(gè)1級(jí)思維分枝，包括常規(guī)護(hù)理、健康教育、康復(fù)鍛煉、并發(fā)癥防控，1級(jí)思維分枝衍生得到相關(guān)2級(jí)分枝，其中常規(guī)護(hù)理對(duì)應(yīng)分枝有體征指標(biāo)監(jiān)測(cè)、體位管理、疼痛管理、遵醫(yī)囑用藥，健康教育對(duì)應(yīng)分枝有健康手冊(cè)宣教、組織性思維工具圖，康復(fù)鍛煉分枝有雙腿搭橋、五點(diǎn)支撐訓(xùn)練、伸腰屈髖踢腿，并發(fā)癥防控分枝有腹脹（腹部按摩、低頻脈沖刺激）、便秘（穴位按摩、低頻脈沖刺激）、肺部感染（主動(dòng)呼吸、反饋式呼吸）、壓瘡（定時(shí)體位調(diào)整），

據(jù)此繪制組織性思維工具圖。護(hù)理人員下發(fā)組織性思維工具圖，據(jù)圖介紹術(shù)后護(hù)理項(xiàng)目，說明護(hù)理配合要求，并結(jié)合臨床案例介紹術(shù)后并發(fā)癥表現(xiàn)及危害性，說明護(hù)理防控效果[5]。

1.2.4 低頻脈沖刺激 術(shù)后第2天，開展低頻脈沖電刺激治療。采用TENS電刺激治療儀，脈寬0～500μs，以5μs遞增，頻率為0.3～400Hz，輸出電流為0～99mA，且連續(xù)可調(diào)；選擇患者肚臍上13cm處、下10cm處，使用75%乙醇溶液擦拭、清潔，待皮膚稍干后，粘貼定向?qū)腚姌O片，并接通電源，逐漸調(diào)整刺激電流，根據(jù)患者感受確定合適刺激強(qiáng)度，配合開展肛門收縮、放松運(yùn)動(dòng)，每天2次，每次10～20min[6]。

1.2.5 取穴按摩刺激 術(shù)后第2天，取平臥位，選取患者中脘、天樞、氣海3穴位，護(hù)理人員以手掌對(duì)患者腹部實(shí)施輕撫，以緩解腹部緊張，后以掌根著力于治療部位，開展輕緩旋轉(zhuǎn)按揉，以帶動(dòng)皮下組織揉動(dòng)；采取一指禪推法對(duì)所選穴位進(jìn)行順時(shí)針推按，保持作用力持久、均勻且緩和，每穴位20～30組，每天2次，每次20min[7]。

1.2.6 反饋式呼吸訓(xùn)練 術(shù)后第2天起，借助反饋式呼吸訓(xùn)練儀開展治療，輸出電流可調(diào)，范圍為0～50mA，輸出頻率為1～120Hz，脈寬為50～500μs。指導(dǎo)患者選取舒適臥位，將A、B通道電極分別貼于鎖骨上2～3cm與胸鎖乳突肌外側(cè)交叉點(diǎn)膈神經(jīng)投射點(diǎn)、腹直肌，儀器發(fā)出相應(yīng)提示音與光信號(hào)后，患者根據(jù)提示信號(hào)開展呼吸氣訓(xùn)練，A、B兩通道交替作用，經(jīng)A通道電極片刺激能促進(jìn)膈肌收縮，強(qiáng)化吸氣深度，經(jīng)B通道電極片刺激能促進(jìn)腹肌收縮，強(qiáng)化呼氣深度，呼吸比例為1:1.5，每天2次，每次20min，連續(xù)訓(xùn)練3～5天[8-9]。

1.2.7 反饋控制 護(hù)理干預(yù)第3天，護(hù)理人員詢問患者自感，統(tǒng)計(jì)術(shù)后排便情況，并與護(hù)理目標(biāo)比較，明確偏差情況，并征詢患者意見，據(jù)此提出改進(jìn)措施；同時(shí)，借助醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷（MCMQ）調(diào)查患者應(yīng)對(duì)方式，了解其情緒狀況，提出干預(yù)方法。

1.2.8 效果評(píng)價(jià) 護(hù)理干預(yù)1周后，統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，回顧性分析整個(gè)護(hù)理過程，明確護(hù)理中存在的問題，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，確定新的護(hù)理目標(biāo)，制定新的護(hù)理計(jì)劃。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①術(shù)后并發(fā)癥；②應(yīng)對(duì)方式：護(hù)理干預(yù)1周后，護(hù)理人員借助MCMQ進(jìn)行評(píng)價(jià)，問卷包括面對(duì)、回避、屈服3個(gè)維度，各維度對(duì)應(yīng)Cronbach's α系數(shù)分別為0.72、0.65、0.70，各維度條目數(shù)分別為8個(gè)、7個(gè)、5個(gè)，均實(shí)施Likert 4級(jí)評(píng)分法，分值范圍1～4分，維度分值即表示患者應(yīng)對(duì)傾向，分值越大則越傾向[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后便秘、腹脹、肺部感染及壓瘡發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式比較

觀察組MCMQ面對(duì)維度評(píng)分高于對(duì)照組，屈服、回避兩維度評(píng)分低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

表2 兩組醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式比較

3 討論

胸腰椎骨折后脊柱周圍軟組織受損，導(dǎo)致局部出血受壓，加之長(zhǎng)時(shí)間臥床，造成內(nèi)臟植物神經(jīng)功能紊亂，且胃腸蠕動(dòng)減慢，導(dǎo)致腹脹便秘[11]。相關(guān)研究顯示[12]，胸腰椎骨折術(shù)后因痰液潴留、呼吸肌力量減弱，肺部分泌物難以得到及時(shí)、徹底清除，易引起肺部感染，如墜積性肺炎，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程緩慢。

研究在胸腰椎骨折術(shù)患者中應(yīng)用聚焦解決模式，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后便秘、腹脹、肺部感染及壓瘡發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組MCMQ面對(duì)維度評(píng)分高于對(duì)照組，且屈服、回避兩維度評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。聚焦解決模式重視個(gè)體在護(hù)理中的重要作用，強(qiáng)調(diào)密切關(guān)注個(gè)體需求，引導(dǎo)其參與護(hù)理工作中，發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，提升護(hù)理配合度；參照相關(guān)研究結(jié)論，立足臨床實(shí)踐，確立科學(xué)、可行的護(hù)理目標(biāo)，以此為方向開展護(hù)理工作，并及時(shí)反饋干預(yù)效果，能顯著增強(qiáng)患者自信心，使其積極面對(duì)疾病與治療[13]。組織性思維工具圖基于圖示形式，實(shí)現(xiàn)了對(duì)繁雜信息的線性、發(fā)散性思維展示，圍繞一個(gè)核心發(fā)散出多個(gè)分枝，有助于患者學(xué)習(xí)、掌握相關(guān)疾病、治療及康復(fù)知識(shí)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)臨床治療、康復(fù)護(hù)理的直觀呈現(xiàn)，引導(dǎo)其面對(duì)疾病、治療。低頻脈沖刺激借助外部脈沖刺激表皮組織細(xì)胞，促使異常細(xì)胞產(chǎn)生動(dòng)作電位，同時(shí)，能實(shí)現(xiàn)對(duì)植物神經(jīng)功能的調(diào)整，促進(jìn)大腸蠕動(dòng)，對(duì)胃腸道綜合肌電紊亂有糾正作用，解除大腦抑制狀態(tài)，確保排便反射功能正常[14]。中脘、天樞、氣海3穴位分別與胃、大腸、小腸有關(guān)，研究對(duì)3穴位實(shí)施推拿按摩，能達(dá)到刺激胃腸目的，增大平滑肌張力、彈力及收縮力，且按大腸結(jié)構(gòu)走向?qū)嵤┌茨?，?duì)胃腸道血液循環(huán)及代謝有促進(jìn)作用，可梳理臟腑氣血、化積運(yùn)滯，緩解腹脹、促進(jìn)排便[15]。反饋式呼吸訓(xùn)練通過吸氣時(shí)刺激膈肌神經(jīng)、呼氣時(shí)刺激腹肌收縮，能增大膈肌向下運(yùn)動(dòng)幅度，可促進(jìn)肺部氣體交換、氣道分泌物流動(dòng)，避免痰液淤積，造成肺部感染。

綜上所述，聚焦解決模式在胸腰椎骨折手術(shù)患者中的應(yīng)用，能減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者積極面對(duì)疾病治療與康復(fù)。