史桂花 李巧巧 楊潔

維持性血液透析是替代治療終末期腎病的重要方法，基于彌散、滲透、對流及超濾原理，實現(xiàn)對機體代謝廢物的及時、有效清除，調節(jié)水電解質平衡，以改善生存質量[1]。相關研究數據顯示[2]，我國現(xiàn)有終末期腎病患者突破了300萬例，年增長率約為15%，其中超過85%的患者需依靠維持性血液透析維持生命，而國內每年行透析治療的患者僅30萬左右。因維持性血液透析治療屬于創(chuàng)傷性操作，加之腎臟內毒素累積，機體免疫力下降，且患者疾病認知不足、自我管理能力低下，極易引發(fā)相關并發(fā)癥[3]。案例—問題驅動式教育通過分析臨床案例、提出相關問題，促進患者主動學習相關知識，提升自護能力，強化風險防控意識。研究在維持性血液透析患者中應用案例—問題驅動式教育，探究其對并發(fā)癥防控及自我管理能力的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇醫(yī)院2017年6月—2019年10月收治的維持性血液透析患者160例為研究對象。納入條件：臨床診斷確定行維持性血液透析治療；透析時間≥3個月，每周2～3次；認知、溝通能力良好；無其他臟器功能異常；簽署知情同意書。排除條件：既往有精神類疾病史；伴有慢性感染性疾??；伴有凝血功能障礙或免疫系統(tǒng)疾病；出現(xiàn)嚴重性感染癥狀。按兩組患者性別、年齡、透析時長、原發(fā)病具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組80例。對照組男65例，女15例；年齡56.36±3.67歲；透析時長：3～12個月55例，＞12個月25例；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎24例，慢性間質性腎病11例，高血壓腎動脈硬化15例，其他30例。觀察組男67例，女13例；年齡56.74±3.41歲；透析時長：3～12個月56例，＞12個月24例；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎22例，慢性間質性腎病10例，高血壓腎動脈硬化13例，其他35例。

1.2 干預方法

對照組采取常規(guī)健康教育，包括口頭介紹病情、說明血液透析原理；發(fā)放維持性血液透析治療健康手冊，說明手冊閱讀要點及計劃；了解患者的維持性血液透析知識水平，據此改進健康教育計劃。觀察組在常規(guī)健康教育基礎上加以案例-問題驅動式教育，具體如下。

1.2.1 問題驅動教育

1.2.1.1 經驗總結式提問 挑選8名透析時長≥20個月、未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，且自我管理能力評分≥64分的維持性血液透析患者，即“高資歷患者”，通過經驗交流，總結得到血液透析期自我管理中所遭遇或存在的問題，包括“維持性血透期自我管理要點”“維持性血透期自護影響因素”“維持性血透期疲乏調節(jié)措施”“維持性血透期睡眠質量調節(jié)措施”“動靜脈內瘺管理要點”等；“高資歷患者”根據經驗總結成果向研究患者提問，如“維持性血透期自我管理要點有哪些”，患者閱讀健康手冊，根據自身經歷答題，如“維持性血透期自我管理要點包括飲食、運動、動靜脈內瘺管理、感染防控”等，“高資歷患者”聽取、評價患者答案，并予以補充，時長 30～ 40 min[4]。

1.2.1.2 主題模擬式教學 護理人員根據維持性血液透析自我管理要點確定情景模擬主題，包括“疲乏調控”“睡眠調節(jié)”“動靜脈內瘺管理”等，據此開展模擬演示教學，時長40～60 min。

以“血液透析治療期睡眠質量調節(jié)”為例，介紹維持性血液透析患者睡眠障礙現(xiàn)狀，如維持性血液透析患者中睡眠障礙發(fā)生率為52.3%～61.9%高于普通人群的10.0%～20.0%；引導分析維持性血液透析患者睡眠質量影響因素，包括軀體癥狀（如皮膚干燥、不安腿綜合征等）、心理因素（如抑郁或焦慮情緒）、血液透析時間及模式等；演示睡眠質量調節(jié)措施，包括正念減壓療法、漸進肌肉放松訓練、耳穴貼壓、穴位按摩等，以耳穴貼壓為例，護理人員借助人體穴位圖說明取穴方法，并演示耳穴貼壓操作，患者跟隨練習，選取耳穴包括神門穴、交感穴、內分泌穴、皮質下穴及心穴，醫(yī)用膠布粘貼王不留行籽置于所選穴位處，基于示指指腹進行按壓，每穴位1 min，每天2次[5-6]。

1.2.2 案例驅動教育 根據維持性血液透析治療常見并發(fā)癥選取典型案例，包括“維持性血液透析醫(yī)院感染案例”“維持性血液透析高血壓案例”“維持性血液透析鈣磷代謝紊亂案例”“維持性血液透析內瘺閉塞案例”各1例，介紹典型案例患者臨床資料，并結合相關研究分析并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，說明臨床防控護理措施及配合要求。以“維持性血液透析醫(yī)院感染案例”為例，護理人員結合統(tǒng)計數據說明維持性血液透析患者中醫(yī)院感染發(fā)生率（約14.2%～45.9%），說明醫(yī)院感染危害性，如腎功能衰竭加重、引發(fā)其他臟器功能衰竭等；介紹案例患者信息，包括性別、年齡、合并基礎疾病、置管留置時間、透析時長、透析頻率、自護能力、抗生素使用情況等；護理人員結合唐利等人研究[7]，引導患者歸納、總結維持性血液透析治療醫(yī)院感染的危險因素，包括高齡、合并糖尿病、透析時間長、抗生素不合理使用、置管留置時間長、營養(yǎng)不良、自護能力低水平，分析各因素作用機制；介紹維持性血液透析醫(yī)院感染預防護理對策，包括感染風險評估分級、局部按摩熱敷、內瘺監(jiān)測管理等，并說明感染防控護理配合要求。

1.3 評價指標

1.3.1 并發(fā)癥防控效果 維持性血液透析患者常見并發(fā)癥有高血壓、鈣磷代謝紊亂、感染、內瘺閉塞，護理人員統(tǒng)計護理干預1個月內各并發(fā)癥發(fā)生例數，計算并發(fā)癥發(fā)生率[8-9]。

1.3.2 自我管理能力 護理干預1個月后，采用中文版血液透析病患自我管理量表進行評價，量表Cronbach's α系數為0.87，重測信度為0.86，量表共有4個維度，分別為伙伴關系、問題解決、情緒處理、執(zhí)行自我護理，共計20個條目，條目采取4級評分法，包括從不、偶爾、經常、總是4級，對應分值1～4分，量表評分高低與自我管理能力強弱一致[10]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計數資料組間率比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用兩獨立樣本的t檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組高血壓、鈣磷代謝紊亂、感染、內瘺閉塞發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組自我管理能力比較

觀察組維持性血液透析自我管理能力量表4維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表2 兩組自我管理能力比較（分）

3 討論

相關研究數據指出[11]，超過80%的維持性血液透析患者伴有不同程度的高血壓癥狀，而內瘺術后第1年閉塞發(fā)生率達到了52.63%。周敏研究顯示[12]，維持性血液透析患者中并發(fā)癥發(fā)生率高達30%，經臨床護理干預其發(fā)生率仍可達到12%，對生命質量產生了極大影響，臨床應強化護理干預，提升患者自我管理能力及并發(fā)癥防控意識。

本研究在維持性血液透析患者中應用案例—問題驅動式教育，結果顯示，觀察組高血壓、鈣磷代謝紊亂、感染、內瘺閉塞發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），觀察組維持性血液透析自我管理能力量表4維度評分均高于對照組（P＜0.05）。案例—問題驅動式教育強調通過問題引導，促進患者思考相關問題，學習相關知識，并總結相關經驗或技能，結合典型案例進行反思，據此明確自身狀況，實現(xiàn)針對性干預，能顯著改善臨床療效[13]。研究采取經驗總結式提問，由“高資歷患者”總結并提出問題，保證了所提問題的代表性，確保研究問題為患者所關注，增強了學習興趣；經驗總結式提問圍繞“維持性血液透析自我管理”提出問題，涉及多方面內容，有助于明確患者自我管理現(xiàn)況，包括自我管理知識掌握程度、自我管理行為水平；主題模擬式教學根據自我管理要點確定模擬主題，并指導患者模擬演練自護操作，能強化其對自護操作的掌握，全面提升患者自護水平[14]。研究根據維持性血液透析治療期常見并發(fā)癥選擇相關典型案例，引導患者分析案例，以了解各并發(fā)癥發(fā)生率、相關危險因素及各因素作用機制；同時，護理人員說明各并發(fā)癥危害性，介紹并發(fā)癥臨床護理對策，可提升患者的并發(fā)癥防控認知水平及護理配合度，能顯著改善維持性血液透析并發(fā)癥防控效果，減少并發(fā)癥發(fā)生[15]。

綜上所述，案例—問題驅動式教育在維持性血液透析患者中的應用，能改善并發(fā)癥防控效果，提升患者自我管理能力。