羅紅濤 李女仙 葉耀欣

下肢深靜脈血栓（Deep Venous Thrombosis，DVT）是靜脈血液凝結(jié)于下肢深靜脈血管內(nèi)而成，臨床表現(xiàn)為單側(cè)下肢腫脹、疼痛[1]。老年群體因骨質(zhì)疏松等問題極易發(fā)生骨折，術(shù)后需長期臥床休養(yǎng)，極大地增加了DVT形成的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。DVT可蔓延至近端的主干靜脈，嚴(yán)重者血栓脫落引起肺栓塞致死[2]。既往踝泵訓(xùn)練、穿彈力襪、下肢肌肉運(yùn)動(dòng)等可促進(jìn)下肢淋巴回流和血液循環(huán)，取得了一定成效，但對長期臥床的高齡骨折患者效果仍不理想。中醫(yī)理論認(rèn)為，DVT形成屬“血瘀證”范疇，氣血運(yùn)行不暢是主要發(fā)病原因，為此，本院自制消腫活絡(luò)散，方中白芷、海桐皮、透骨草等祛風(fēng)勝濕止痛；蘇木、乳香、沒藥、紅花活血祛瘀；牛膝、當(dāng)歸、川芎、赤芍疏經(jīng)通絡(luò)、活血祛瘀；續(xù)斷、木瓜舒筋健骨；甘草、細(xì)辛、花椒溫經(jīng)通絡(luò)、芳香止痛。全方與高濃度硫酸鎂混合，共奏消腫通絡(luò)、活血化瘀之效，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取醫(yī)院2018年8月—2019年8月收治的老年骨折患者64例為研究對象，按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，各32例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》[3]。納入條件：年齡≥60歲；入院前確診無DVT形成；確診骨折患者；單側(cè)骨折患者。排除條件：對本研究中使用藥物過敏者；服用抗凝藥物者；合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙；合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者；合并難以控制的糖尿病、高血壓；溝通障礙、精神障礙者。對照組男17例，女15例；年齡61～79歲，平均年齡71.15±4.32歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）21～24，平均BMI22.54±1.22；骨折類型：髖關(guān)節(jié)骨折16例，膝關(guān)節(jié)骨折10例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折6例。觀察組男18例，女14例；年齡63～78歲，平均年齡71.33±4.40歲；BMI 21～24，平均BMI 22.63±1.18；骨折類型：髖關(guān)節(jié)骨折15例，膝關(guān)節(jié)骨折11例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折6例。分組后兩組患者上述資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 給予踝泵訓(xùn)練，內(nèi)容為根據(jù)患者具體情況，在患者病情穩(wěn)定并允許情況下盡可能早的指導(dǎo)患者進(jìn)行足踝活動(dòng)、踝關(guān)節(jié)背伸訓(xùn)練，讓患者平躺于床上、下肢伸展、大腿放松，緩慢勾起腳尖，盡量讓腳尖朝向自己，保持在勾起最大位置10s后緩慢朝下崩起腳背，至最大位置保持10s，然后放松。稍作休息后進(jìn)行重復(fù)訓(xùn)練。完成屈伸動(dòng)作訓(xùn)練后進(jìn)行繞環(huán)動(dòng)作，保持平躺位、下肢伸展、大腿放松，以踝關(guān)節(jié)為中心作360°環(huán)繞動(dòng)作，囑咐患者盡可能保持幅度最大。每組動(dòng)作30次，每天3組動(dòng)作，并在評估患者病情同時(shí)逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度。直到患者可下地行走為止。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合消腫活絡(luò)散熏蒸，組方構(gòu)成為：白芷30g、牛膝20g、蘇木20g、海桐皮20g、透骨草20g、乳香18g、沒藥18g、木瓜18g、續(xù)斷18g、當(dāng)歸12g、紅花12g、威靈仙12g、川芎12g、獨(dú)活12g、防風(fēng)12g、赤芍12g、羌活12g、花椒9g、細(xì)辛9g、秦艽9g、甘草6g，上述中藥與687g硫酸鎂粉（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H13022031，廠家：河北邢臺冶金鎂業(yè)有限公司）碎成中藥粉末后混勻，以200g為1袋分裝。每次熏蒸將1袋消腫活絡(luò)散放入盆中，加1500ml開水搖勻，趁熱熏蒸患處，每次熏蒸30min，每日2次，每次1袋。直至患者可下地行走為止。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 DVT形成情況 參照《靜脈血栓栓塞癥抗凝治療微循環(huán)血栓防治專家共識》[4]。

1.3.2 血液黏度 于治療前、后抽取患者空腹靜脈血5ml，采用貝克曼庫爾特AU480全自動(dòng)生化分析儀檢測高切血黏稠度和血漿黏度。

1.3.3 凝血相關(guān)指標(biāo) 于所有患者治療前、后抽取患者肘靜脈血5ml，采用CoaLAB6000全自動(dòng)血凝分析儀檢查凝血酶原時(shí)間（Prothrombin Time，PT）、部分凝血活酶時(shí)間(Activated Partial Thromboplastin Time，APTT)水平。

1.3.4 下肢深靜脈管徑測量 于所有患者治療前、后采用彩色多普勒超聲測股淺靜脈、腘靜脈管徑大小。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ”形式表示，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組DVT發(fā)生率比較

觀察組DVT發(fā)生1例，對照組DVT發(fā)生6例，觀察組DVT發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

2.2 治療前后兩組血液黏度比較

治療前兩組高切血黏稠度、血漿黏度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組高切血黏稠度、血漿黏度均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 治療前后兩組凝血相關(guān)指標(biāo)比較

治療前兩組PT、APTT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組PT、APTT水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 治療前后兩組下肢深靜脈管徑比較

治療前兩組股淺靜脈、腘靜脈大小比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組股淺靜脈、腘靜脈大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表1 兩組DVT發(fā)生率比較

表2 兩組血液黏度比較

表3 兩組凝血相關(guān)指標(biāo)比較（s）

表4 兩組下肢深靜脈管徑比較(mm)

3 討論

DVT形成的三大主要原因是靜脈壁受損、血液高凝狀態(tài)以及靜脈血流緩慢。老年群體血管彈性較差，且多患有高血脂、糖尿病等，血液長期處于高凝狀態(tài)，發(fā)生骨折后需手術(shù)以及長期臥床休養(yǎng)等導(dǎo)致下肢靜脈血流瘀滯，DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高[5]。老年骨折患者并發(fā)DVT多發(fā)生于腓腸肌靜脈叢，引發(fā)靜脈功能不全，造成下肢靜脈的血流障礙，嚴(yán)重阻礙肢體功能恢復(fù)，甚至血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞危及生命[6-7]。且DVT一旦發(fā)生，再通過溶栓、抗凝等措施治療效果不理想，且老年患者對藥物耐受性較差，副作用較多[8]。因此采取有效措施積極預(yù)防DVT形成對老年骨折患者康復(fù)十分重要。物理性DVT形成預(yù)防措施成為研究與應(yīng)用熱點(diǎn)。

踝泵運(yùn)動(dòng)是通過踝關(guān)節(jié)的屈跖、最大背伸以及內(nèi)翻、外翻運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生泵作用，促進(jìn)下肢淋巴回流和血液循環(huán)[9]。臨床研究指出[10]，彈力襪等雖也可幫助下肢淋巴回流和血液循環(huán)，但屬于被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，下肢肌肉被擠壓，未增加肌力，對促進(jìn)下肢循環(huán)以及下肢功能恢復(fù)的效果不佳。腿部肌肉中腓腸肌與比目魚肌存在靜脈竇，這些靜脈中血液大多需要靠肌肉泵作用回流[11]。相關(guān)研究表明[12]，下肢肌肉運(yùn)動(dòng)可局部改善組織代謝內(nèi)管徑，提高纖維蛋白溶解活性，加快下肢靜脈回流，進(jìn)而減少DVT的發(fā)生。踝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能增加腓腸肌收縮，減少血流淤積。本研究結(jié)果顯示，對照組DVT發(fā)生率18.75%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的34%?？芍妆糜?xùn)練在預(yù)防老年骨折DVT形成中有一定效果。

中醫(yī)理論將DVT形成歸屬為“血瘀證”范疇，認(rèn)為氣血運(yùn)行不暢是主要發(fā)病原因，防治以活血化瘀為主[13]。消腫活絡(luò)散為本院自制制劑，方中白芷、海桐皮、透骨草、獨(dú)活、羌活、秦艽祛風(fēng)勝濕止痛，蘇木、乳香、沒藥、紅花活血祛瘀，牛膝、當(dāng)歸、川芎、赤芍疏經(jīng)通絡(luò)、活血祛瘀，續(xù)斷、木瓜舒筋健骨，甘草、細(xì)辛、花椒溫經(jīng)通絡(luò)、芳香止痛，全方與具有消腫作用的高濃度硫酸鎂混合，共奏消腫通絡(luò)、活血化瘀之效，且熏蒸之法有利于局部患處吸收，對消腫、緩解疼痛、恢復(fù)肢體功能、促進(jìn)組織修復(fù)有較好作用。本結(jié)果顯示，觀察組患者經(jīng)消腫活絡(luò)散聯(lián)合踝泵訓(xùn)練，DVT發(fā)生率3.13%，低于對照組?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究指出[14]，活血化瘀類中藥可提高超氧化物歧化酶活性，增加抗自由基作用，抑制脂質(zhì)渦陽反應(yīng)，進(jìn)而改善血液黏稠度。本結(jié)果中觀察組治療后高切血液黏稠度及血漿黏稠度均低于對照組，由此可知消腫活絡(luò)散結(jié)合踝泵訓(xùn)練能有效改善老年骨折患者血液黏稠度，進(jìn)而抑制血小板聚集，降低血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。PT和APTT均被臨床作為反應(yīng)機(jī)體凝血功能指標(biāo)。報(bào)道指出[15]，APTT、PT水平異常降低，提示機(jī)體血液可能出現(xiàn)高凝狀態(tài)，有血栓形成危險(xiǎn)。本結(jié)果中，對照組患者治療后APTT、PT水平降低較為明顯，但較為接近正常水平，分析可能是治療后有6名DVT患者，影響了整體APTT、PT水平。且治療后對照組患者股淺靜脈、腘靜脈管徑減小明顯，提示對照組患者血栓發(fā)生情況較多且靜脈阻塞較為嚴(yán)重，從側(cè)面反應(yīng)出消腫活絡(luò)散聯(lián)合踝泵在老年骨折后深靜脈血栓形成的預(yù)防中效果顯著。

綜上所述，消腫活絡(luò)散結(jié)合踝泵訓(xùn)練可有效預(yù)防老年骨折后DVT形成。