匡曉菊

心力衰竭是冠心病發(fā)生和進(jìn)展的最終結(jié)局，具有發(fā)病率和致死率高、預(yù)后差等特征[1-2]。有文獻(xiàn)指出[3-4]，心力衰竭患者住院率低于同期心血管疾病20%，但病死率高達(dá)40%，預(yù)后極差。有研究報(bào)道[5-6]，心力衰竭患者常伴隨運(yùn)動(dòng)能力的明顯減弱，進(jìn)而導(dǎo)致生活能力、生活質(zhì)量降低。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為[7],心力衰竭屬于胸痹、心痹范疇，與寒邪內(nèi)侵、情志失常、勞倦內(nèi)傷、飲食失調(diào)等皆密切關(guān)系。磁珠壓耳穴指刺激耳穴以有效緩解患者失眠、耳鳴等不良反應(yīng)，但在有關(guān)輔助治療心力衰竭研究中甚少[8]。因此，本研究探討中醫(yī)取穴干預(yù)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理在心力衰竭患者中的應(yīng)用效果，為臨床施護(hù)提供借鑒，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年3月—2019年12月醫(yī)院收治的80例心力衰竭患者為研究對(duì)象。納入條件：年齡18～75歲；符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》中有關(guān)心力衰竭診斷指標(biāo)[9-10]；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤50%且紐約心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；理解閱讀及溝通能力正常；資料齊全；患者和家屬自愿參與本次調(diào)查。排除條件：合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。淮嬖谝庾R(shí)障礙或精神疾?。粚?duì)所使用的任一中西藥物存在過(guò)敏癥；患急性冠脈綜合征、活動(dòng)性心肌炎、肺栓塞、嚴(yán)重心律失常或代謝紊亂、嚴(yán)重感染等疾??；不配合治療或依從性低。按照組間基線特征均衡可比的原則，分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組：男27例，女13例；年齡32～74歲；原發(fā)疾?。汗谛牟?例，肺源性心臟病15例，風(fēng)濕性心臟病5例，高血壓性心臟病7例，擴(kuò)張型心肌病3例，其他1例；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[11]：Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)9例。觀察組：男26例，女14例；年齡34～74歲；原發(fā)疾病：冠心病8例，肺源性心臟病14例，風(fēng)濕性心臟病6例，高血壓性心臟病6例，擴(kuò)張型心肌病5例，其他1例；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)8例。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理：面對(duì)面健康宣教、心理指導(dǎo)；心電圖、心臟彩超等輔助檢查；進(jìn)行6min步行試驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、心功能狀態(tài)評(píng)估；實(shí)施初期、中期、末期評(píng)定心力衰竭認(rèn)知程度與康復(fù)效果，并不斷改進(jìn)康復(fù)護(hù)理措施。

1.2.2 觀察組

（1）根據(jù)《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》《GB/T13734-2008耳穴名稱與定位》[12-13]，結(jié)合醫(yī)院以往患者實(shí)際癥狀實(shí)施中醫(yī)取穴干預(yù)。取穴：遵醫(yī)囑選取心、腎、肺、交感、神門耳穴中3～4個(gè)。操作方法：專業(yè)培訓(xùn)護(hù)理人員首先采用75%酒精棉簽或安爾碘消毒耳廓皮膚，接著使用耳穴探捧定穴，再將王不留行籽貼于0.6cm×0.6cm的小塊醫(yī)用膠布中間部位并貼于選定耳穴上，示指指腹輕柔壓實(shí)，并用示指與拇指由上而下、由內(nèi)而外按壓，指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)正確按壓辦法。按壓頻次、時(shí)間、手法：每日3～5次，每次每穴位1～2分鐘，手法根據(jù)患者病情由輕及重，兩耳交替，每2～7 天更換1次，力度以稍微出現(xiàn)酸脹痛等為宜。注意事項(xiàng)：局部皮膚存在膠布過(guò)敏者采用3M膠布或真絲膠布代替，外耳患濕疹、潰瘍等穴位損傷暫不使用取穴干預(yù)。

（2）配合運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理，協(xié)助醫(yī)生對(duì)患者病情、體質(zhì)、心功能等級(jí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并以心功能IV～I(xiàn)I級(jí)依次制定個(gè)性化康復(fù)運(yùn)動(dòng)措施，具體方案如下：

1）針對(duì)心功能Ⅳ級(jí)者，叮囑入院即絕對(duì)臥床休養(yǎng)，護(hù)士協(xié)助完成全身各關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練，每日2次，每次5min，并循序漸進(jìn)過(guò)度至主動(dòng)關(guān)節(jié)訓(xùn)練，協(xié)助患者進(jìn)行床上進(jìn)餐、翻身、排泄、洗漱等日常自理活動(dòng)。

2）針對(duì)心功能Ⅲ級(jí)者, 臥床休息后護(hù)理人員首先協(xié)助患者行床邊站立、移動(dòng)訓(xùn)練，每天4次，每次8min，待病情好轉(zhuǎn)后取50%基礎(chǔ)值運(yùn)動(dòng)量[14]，由專人指導(dǎo)陪同下進(jìn)行步行訓(xùn)練，佩戴24h動(dòng)態(tài)心電圖手環(huán)，密切關(guān)注心率波動(dòng)保持低于每分鐘10次靜息狀態(tài)，步行時(shí)間每次20～25min，保持患者自感精力充沛。

3）針對(duì)心功能Ⅱ級(jí)者，采取低強(qiáng)度-中強(qiáng)度-低強(qiáng)度步行訓(xùn)練模式，每日運(yùn)動(dòng)時(shí)間≥30min，步數(shù)不低于4000步，并伴隨室外散步、太極拳、保健操等有氧運(yùn)動(dòng)，每天1次，每周5天，必要時(shí)可將步行運(yùn)動(dòng)聯(lián)合上下樓爬樓。要求患者每日上傳運(yùn)動(dòng)視頻或照片，實(shí)施針對(duì)性監(jiān)督。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心功能指標(biāo)評(píng)估[15]評(píng)估患者干預(yù)前后的LVEF、心輸出量( CO) 、每搏輸出量(SV)，LVEF、CO、SV采取彩色多普勒超聲儀器由專人對(duì)患者實(shí)施檢測(cè)操作。

1.3.2 預(yù)后評(píng)估 對(duì)出院后60天內(nèi)患者發(fā)生的不良心血管事件，包括：癥狀性心力衰竭竭、惡性心律失常、心肌梗死、心臟性猝死等進(jìn)行評(píng)估并記錄。

1.3.3 療效評(píng)估及中醫(yī)證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[16]：顯效，治療干預(yù)后咳嗽、呼吸困難、心悸等癥狀完全或基本全部緩解，心功能改善＞2級(jí)；有效，治療干預(yù)后咳嗽、呼吸困難、心悸等癥狀顯著改善，心功能改善＞1級(jí)但＜2級(jí)，臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)；無(wú)效，無(wú)以上改善情況或病情加重。中醫(yī)證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[17]：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》提出的癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)，主癥包括：浮腫、口唇紫暗、心悸、氣短、胸悶、畏寒肢冷、氣喘，評(píng)分范圍0～6分，次癥包括：尿少、自汗、疲勞乏力、腹脹，評(píng)分范圍0～3分，累計(jì)評(píng)分，得分高低與中醫(yī)證候程度高低呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后兩組患者心功能評(píng)分比較

結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者LVEF、CO、SV明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 干預(yù)后兩組患者預(yù)后狀況比較

結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者癥狀性心力衰竭、惡性心律失常、心肌梗死、心臟性猝死等不良心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

2.3 干預(yù)后兩組患者療效及中醫(yī)證候積分比較

結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者治療有效率為95.00%高于對(duì)照組的72.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組中醫(yī)證候積分評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 干預(yù)后兩組患者心功能評(píng)分情況比較

表2 干預(yù)后兩組患者預(yù)后狀況比較

表3 干預(yù)后兩組患者療效及中醫(yī)證候積分情況比較

3 討論

中醫(yī)護(hù)理作為疾病治療的重要組成部分，強(qiáng)調(diào)因時(shí)、因地、因人，進(jìn)行整體、辨證針對(duì)性施護(hù)，可起到標(biāo)本兼治作用[18]。有文獻(xiàn)指出[19]，針對(duì)心力衰竭藥物治療可一定程度降低致死率，但帶病生存人群急劇增多，護(hù)理管理難度大，造成巨大社會(huì)家庭負(fù)擔(dān)、醫(yī)療資源及生產(chǎn)力消耗。此外，常規(guī)護(hù)理措施多以靜養(yǎng)為主，輔以運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉，但開展過(guò)程盲目無(wú)序，一定程度限制心功能、自理能力與社會(huì)活動(dòng)功能恢復(fù)，極易引發(fā)便血、血栓等癥狀。

吳楠研究指出[20]，分級(jí)匹配+動(dòng)態(tài)階梯遞增運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于慢性心力衰竭患者，可有效降低再入院率，幫助快速恢復(fù)心功能，改善生活質(zhì)量水平。另外，臨床實(shí)踐證明，中醫(yī)耳穴取穴，刺激穴位或反應(yīng)點(diǎn)可有效調(diào)節(jié)臟器、疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血，達(dá)到防治疾病目的[21]。本研究聯(lián)合中醫(yī)取穴干預(yù)與運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者LVEF、CO、SV等心功能指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心力衰竭患者因脾臟虧虛、陽(yáng)氣虧虛，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)耐量下降，運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理可有效調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、改善心肌代謝、增強(qiáng)血管彈性，進(jìn)而改善心功能。此外，結(jié)果還顯示，干預(yù)后觀察組中醫(yī)證候積分評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示針對(duì)以心氣虛、血瘀、水停為主或氣虛血瘀、陽(yáng)虛水泛不同型心力衰竭患者，可有效改善下肢血液循環(huán)、提升肌肉力量、改善中醫(yī)癥狀，提高療效。分析原因：①配合中醫(yī)取穴干預(yù)，按摩心、腎、肺、交感、神門耳穴，并刺激對(duì)應(yīng)反應(yīng)點(diǎn)，對(duì)疏導(dǎo)氣血、寧心安神、調(diào)理氣機(jī)作用積極；②運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理根據(jù)患者病情、心功能等級(jí)及其動(dòng)態(tài)改變特點(diǎn)，予以針對(duì)性運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，采取被動(dòng)康復(fù)轉(zhuǎn)為主動(dòng)康復(fù)鍛煉等逐步遞增、階梯式過(guò)渡訓(xùn)練，持續(xù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過(guò)程有效增進(jìn)心排血量、推動(dòng)心功能恢復(fù)，進(jìn)而改善生活質(zhì)量。

綜上所述，中醫(yī)取穴干預(yù)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于心力衰竭患者護(hù)理中，可有效改善其心功能、中醫(yī)證候及療效，降低不良反應(yīng)發(fā)生，改善預(yù)后。