朱騫 仇靜斌 巴谷曲尼

阿里地區(qū)人民醫(yī)院藥劑科 西藏阿里 859000

為規(guī)范臨床醫(yī)師用藥行為，促進患者用藥安全有效，充分發(fā)揮藥師在臨床合理用藥中的作用，我院根據(jù) 2010年原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》開展醫(yī)囑點評工作，發(fā)現(xiàn)了一些不合理用藥處方，現(xiàn)將2018 年09 月～2019 年07 月住院病歷用藥進行歸納分析，結(jié)果匯總?cè)缦拢?/p>

1 資料與方法

1.1 資料來源

按照病區(qū)醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計）不應(yīng)少于1%、且每月點評出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于 30份的原則抽取病歷[1]，隨機抽取2019 年6 月～8 月住院病歷，共抽取300 份處方。不合理用藥情況。見表1

表1 不合理用藥情況（n，%）

1.2 評價方法

采用回顧分析法，查閱患者病歷，結(jié)合患者既往病史，藥物過敏史，輔助檢查，診斷和診療計劃，對病歷醫(yī)囑中用藥情況進行綜合分析。

1.3 評價標準

以藥品說明書為第一參考，其余參照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》（2015 年版）《中國國家處方集》《中藥注射劑臨床使用基本原則》，《四川省質(zhì)子泵抑制劑處方點評指南》，另外WHO、中華醫(yī)學會以及中華中醫(yī)藥學會等各專業(yè)委員會制訂的用藥指南和診治標準也是評價的依據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 選藥不當

選藥不當包括在抗生素、白蛋白不合理使用和質(zhì)子泵抑制劑的過度使用。

2.1.1 抗生素不合理使用

如患者被診斷為異位妊娠，用藥選擇注射用頭孢曲松鈉。根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則（2015 版）指出會陰撕裂修補術(shù)選用第一代、第二代頭孢菌素+甲硝唑，用藥不合理。

2.1.2 白蛋白不合理使用

患者被診斷為急性胰腺炎，膽囊炎，電解質(zhì)紊亂，無人血白蛋白適應(yīng)癥且使用人血白蛋白時檢驗信息白蛋白達36.3g/L,用藥不合理。

2.1.3 質(zhì)子泵抑制劑的過度使用

如患者被診斷為急性上呼吸道感染，患者無潰瘍史，無用藥指征，使用奧美拉唑鈉注射液，用藥不合理。

2.2 用法用量不適宜

用法用量不適宜主要表現(xiàn)在圍手術(shù)期抗生素預(yù)防時機不合理和縮宮素過量使用。

2.2.1 圍手術(shù)期抗生素預(yù)防時機不合理

如患者因孕1 產(chǎn)0 妊娠40 周LOA 臨產(chǎn)孕2 產(chǎn)1妊娠40 周LOA 待產(chǎn)，瘢痕子宮入院，圍手術(shù)期預(yù)防用藥選擇頭孢呋辛，用藥合理。給藥時間卻在術(shù)前3.5h,根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則（2015 版）,抗生素手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)在術(shù)前0.5h～1h.

2.2.2 縮宮素過量使用

患者因孕2 產(chǎn)1 妊娠36+2周待產(chǎn) 胎膜早破 瘢痕子宮入院，術(shù)前用于催產(chǎn)給縮宮素40U，肌注，與說明書中引產(chǎn)和催產(chǎn)應(yīng)靜脈給藥，劑量嚴重偏大，存在風險。

2.3 超說明書用藥

患者急性咽喉炎，使用清開靈注射液霧化、地塞米松磷酸鈉注射液霧化、硫酸慶大霉素霧化，屬于超說明書用藥；患者肺部感染，使用0.9%氯化鈉注射液和垂體注射液聯(lián)合霧化，屬于超說明書用藥。

2.4 配伍禁忌與配伍不當

患者急性支氣管炎，使用清開靈注射液，選用5%250ml 葡萄糖注射液，溶媒選擇錯誤，說明書要求為10%葡萄糖注射液200ml 或者氯化鈉注射液100ml。

2.5 聯(lián)合用藥不合理

患者肺源性心臟病，同時開具注射用頭孢曲松鈉和注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉。頭孢曲松與頭孢哌酮舒巴坦鈉是下呼吸道感染患者常用的藥物，兩組均屬于第3 代頭孢菌素，均具備較強的抗菌功效，在下呼吸道感染治療中均取得較好的療效，且不良反應(yīng)少[2]。但二者抗菌譜相同，適應(yīng)癥相似，同類抗菌藥物聯(lián)用,對疾病的治療起不到積極作用,聯(lián)用不合理。

3 討論

3.1 原因分析

本研究表明，本院住院病歷不合理用藥達36%，不合理用藥現(xiàn)象比較嚴重。主要存在以下問題：①選藥不當。圍手術(shù)期預(yù)防用藥應(yīng)選擇一二代頭孢菌素，卻選擇三代頭孢菌素來預(yù)防用藥。不合理用藥最終會選擇性保留了耐藥能力強的致病菌,這就使感染性疾病的治療變得極為復(fù)雜和困難。細菌耐藥性的發(fā)生是抗菌藥物廣泛應(yīng)用,特別是無指征濫用的結(jié)果[3]。無人血白蛋白適應(yīng)癥，將其作為作為營養(yǎng)藥品。人體白蛋白生理營養(yǎng)作用表現(xiàn)在氮代謝發(fā)生障礙時，氮代謝正常時，使用人血白蛋白與吃高蛋白食品無異。無潰瘍史，無應(yīng)激性潰瘍用藥指征，使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防用藥。質(zhì)子泵抑制劑口服制劑主要用于治療十二指腸潰瘍、胃潰瘍和反流性食管炎、用于卓-艾氏綜合征的治療。注射制劑作為口服療法不適用時的適應(yīng)癥的替代療法，用于應(yīng)激性潰瘍。②用法用量不適宜。圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥時間過早和時間太長。大量臨床資料證明[4，5]，長期大量使用抗生素易導致菌群失調(diào)，且延長給藥時間并不能降低SSI 發(fā)生率。剖宮術(shù)使用縮宮素注射液引產(chǎn)或催產(chǎn)時劑量過大，嚴重不合理用藥。③超說明書用藥。尋常注射液不采用靜滴或肌注，采用說明書上未提及的物理方法霧化。慶大霉素局部吸入給藥也可能 出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，應(yīng)予以警惕[6]。地塞米松霧化吸入時，產(chǎn)生的霧化顆粒較大，達不到直徑3～5μm 的有效顆粒，藥物只能沉積在大氣道[7]，故不推薦霧化吸入給藥。④配伍禁忌與配伍不當。注射液選用的溶媒不當，使注射液的濃度和PH 值變化，達不到有效治療濃度。有時也會使藥物與溶媒混合后發(fā)生變化，出現(xiàn)變色、渾濁等現(xiàn)象，影響療效，嚴重者導致藥害性不良事件的發(fā)生。如該院內(nèi)出現(xiàn)清開靈注射液與10%葡萄糖配伍，剛配制好的液體外觀出現(xiàn)渾濁，但給患者滴注時出現(xiàn)了脈輸液通路阻塞，幸虧發(fā)現(xiàn)及時，未造成不良事件。出現(xiàn)此現(xiàn)象的原因就在于清開靈在酸性液體中產(chǎn)生了肉眼看不到的不溶性微粒。⑤聯(lián)合用藥不合理。對抗菌藥物的抗菌機制不熟悉,不太了解每一種抗菌藥的藥理作用，實行大包圍治療方式,對同一種類抗菌藥物聯(lián)用,既對疾病的治療起不到積極作用,還會導致菌群紊亂、耐藥菌增加或嚴重的二重感染?？咕幬锏穆?lián)合使用,應(yīng)當是提高療效,具有協(xié)同和累加作用,避免出現(xiàn)無關(guān)和拮抗作用。使用抗菌藥物應(yīng)該是單一窄譜最佳,必要時二聯(lián),三聯(lián)要慎重,四聯(lián)不應(yīng)予以考慮[8]。多種作用機制相同的藥物聯(lián)用或 同類藥物連用，不僅增加藥品不良反應(yīng)，還會使細菌產(chǎn)生耐藥性并增加患者的醫(yī)療費用。

3.2 建議

臨床醫(yī)生合理用藥是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵所在，醫(yī)院藥學部門和醫(yī)務(wù)部門必須加強對臨床醫(yī)生合理用藥的監(jiān)管。為此，我們從以下幾個方面來開展工作：①臨床醫(yī)生應(yīng)熟練掌握所用藥品的適應(yīng)癥、用法用量、不良反應(yīng)、注意事項，對于聯(lián)合用藥，一定要注意藥物相作用和配伍禁忌。醫(yī)務(wù)部門定期進行臨床醫(yī)生用藥知識培訓。②對于超說明書用藥，相關(guān)臨床科室上交超說明書相關(guān)文獻至藥劑科，在藥事會上討論并通過方可在院內(nèi)使用。③臨床藥師每月對醫(yī)生用藥進行質(zhì)控檢查，遇到不合理用藥與臨床醫(yī)生溝通，連續(xù)三個月出現(xiàn)同一不合理用藥問題，上報醫(yī)務(wù)科進行通報批評和經(jīng)濟處罰。④完善合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)[9]，對醫(yī)囑的規(guī)范性、適應(yīng)性、超常性進行及時審核和評判，促進臨床合理用藥。

總之，該醫(yī)院住院病歷用藥還是存在很多問題，應(yīng)進一步加強綜合治理，開展培訓。醫(yī)務(wù)部門和藥劑部門應(yīng)加強監(jiān)管，促進臨床醫(yī)生合理用藥。