邱賞賜 陳彬 林志剛

三明市第二醫(yī)院感染科 福建三明 366000

2 型糖尿病（type2diabetes mellitus,T2DM）病因以抗胰島素和β 細(xì)胞功能缺陷為主。長期糖類以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可導(dǎo)致血管、神經(jīng)、心臟等組織器官的功能缺陷和衰竭[1，2]。非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）是由胰島素抵抗、代謝紊亂、遺傳、藥物、營養(yǎng)不良等多種因素造成的肝脂肪病變，能導(dǎo)致肝硬化、肝細(xì)胞癌的發(fā)生同時(shí)也影響其他慢性肝病的發(fā)展[3]。隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的生活水平逐漸提高，生活方式逐步改善，而2 型糖尿病及非酒精性脂肪肝等代謝性疾病患病率也在不斷提升，嚴(yán)重危害人類健康。過度食用甜膩、脂肪類食物，損傷脾胃，導(dǎo)致脾氣虛弱、痰濕內(nèi)生、肝氣郁滯。而降糖平脂保肝湯則具備疏肝健脾補(bǔ)腎等功效[4，5]。本研究主在觀察降糖平脂保肝湯聯(lián)合二甲雙胍緩釋片治療對(duì)此病患者的胰島素抵抗、血糖及血脂的相關(guān)變化指標(biāo)的影響，希望能為之后中醫(yī)臨床治療提供一些參考基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月～2018 年6 月在我院收治的80 例2 型糖尿病合并非酒精脂肪肝患者作為研究對(duì)象。觀察組（40 例）采用降糖平脂保肝湯聯(lián)合二甲雙胍緩釋片進(jìn)行治療，對(duì)照組（40 例）采用二甲雙胍緩釋片進(jìn)行治療。觀察組（40 例）男性18 例，女性22 例，年齡35～64，平均年齡（48.95.2）歲，病程3～8 年，平均病程（5.51.4）年，對(duì)照組（40 例），男19 例，女性21 例，年齡32～67，平均年齡（48.75.1）歲，病程3～9 年，平均病程（5.31.7）年。兩組患者年齡、性別、病程一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核本研究并通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①.符合以上西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及符合痰濕瘀阻型患者；②.糖化血紅蛋白7.0%～7.5%之間；③.血糖、血壓、血脂控制在正常范圍內(nèi)，無糖尿病視網(wǎng)膜病變、酮癥酸中毒等并發(fā)癥；④患者知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①.有飲酒史，飲酒折合乙醇量男性每周≥140g，女性每周≥70g；②患者伴有嚴(yán)重的心腦腎疾病者；③.確診為脂肪肝性肝硬化者；④.妊娠或哺乳期婦女；⑤藥物過敏者；⑥.依從性較差者。

1.2 方法

對(duì)照組：采用二甲雙胍緩釋片（山東齊都藥業(yè)有限公司，0.5g/片，國藥準(zhǔn)字H20050374），0.5g/次，2 次/d。

觀察組：在對(duì)照組二甲雙胍緩釋片治療基礎(chǔ)上采用降糖平脂保肝湯（生姜、赤芍、枳殼、茯苓各15g，炮附子、白術(shù)各10g，柴胡、炙甘草各8g）為基礎(chǔ)方。各個(gè)證型適當(dāng)加減應(yīng)用，以上藥材均來自我院中藥房自制。每日一劑，早晚各溫服一次，水煎服。兩組治療療程同為3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者治療前后分別填寫中醫(yī)證候?qū)W積分表，后三點(diǎn)由醫(yī)生填寫。采取0～3 分四級(jí)評(píng)分法，將臨床癥狀分為無、輕、中、重四級(jí)。分?jǐn)?shù)越高病情越嚴(yán)重；兩組患者治療前后分別檢測(cè)空腹血糖（Fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、空腹?fàn)顟B(tài)下糖化血紅蛋白（Glycosylated hemoglobin，HbA 1c）、餐后兩小時(shí)血糖（Two-hour postprandial plasma glucose，2hPG）總膽固醇（Total cholesterol,TC）、血清甘油三酯（Triglyceride，TG）、高密度脂蛋白（High density lipoprotein cholesterol，HDL）、低密度脂蛋白（Low density lipoprotein cholesterol，LDL）、空腹?fàn)顟B(tài)下肝功能指標(biāo)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（Alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（Aspartate aminotransferase，AST）、谷氨酰胺轉(zhuǎn)氨酶（Glutamyl endopeptidase，GGT）；空腹胰島素水平（Fasting insulin，F(xiàn)ins）、胰島素抵抗指數(shù)（Homeostasis model assessment-insulin resistance index，HOMAIR）HOMA-IR=Fins×FBG/22.5。除餐后2h 檢測(cè)項(xiàng)目外，其余檢測(cè)指標(biāo)于患者空腹8h 后采集靜脈血5ml 送檢。

1.4 疾病評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定：顯效：患者經(jīng)過治療后，體征及中醫(yī)癥狀有明顯改善。有效:患者經(jīng)過治療后，體征及中醫(yī)癥狀有所好轉(zhuǎn)。無效：患者經(jīng)過治療后體征及中醫(yī)癥狀無明顯改善。臨床總有效=(顯效+有效)/總例數(shù) ×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率“%”表示，組間比較采用四格表法χ2檢驗(yàn)。記P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀總積分比較 見表1

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀總積分比較（）

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀總積分比較（）

2.2 兩組患者治療后臨床療效比較 見表2

表2 兩組患者治療后臨床療效的比較[n（%）]

2.3 兩組患者治療前后血糖指標(biāo)比較 見表3

表3 兩組治療前后血糖指標(biāo)比較（）

表3 兩組治療前后血糖指標(biāo)比較（）

注：與治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

2.4 兩組患者治療前后血脂指標(biāo)比較 見表4

表4 兩組患者治療前后血脂指標(biāo)比較（）

表4 兩組患者治療前后血脂指標(biāo)比較（）

注：與治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

2.5 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較 見表5

表5 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較（）

表5 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較（）

注：與治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

2.6 兩組患者治療前后胰島功能比較 見表6

表6 兩組患者治療前后胰島功能比較（）

表6 兩組患者治療前后胰島功能比較（）

注：與治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

3 討論

近年來，隨著生活水平的不斷提高，2 型糖尿病合并非酒精性脂肪肝發(fā)病率也在顯著增加。據(jù)研究表明，我國普通人中患非酒精性脂肪肝的幾率為20%，且2 型糖尿病患者非酒精脂肪肝發(fā)病率高達(dá)67.9[6-9]。兩者之間相互影響，2 型糖尿病可加速單純性脂肪肝到肝纖維化及肝炎、肝硬化的轉(zhuǎn)變過程，而非酒精性脂肪肝能促使糖脂代謝紊亂，增強(qiáng)胰島素抵抗，增加2 型糖尿病患者心血管疾病并發(fā)癥的發(fā)生率[10]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為胰島素抵抗可預(yù)測(cè)2 型糖尿病發(fā)病幾率的高低，且胰島素抵抗貫穿于2 型糖尿病始終[11]。在胰島素抵抗影響之下，肝臟對(duì)胰島素敏感性降低，導(dǎo)致肝糖原合成增加、空腹血糖升高；脂肪組織分解增多，釋放大量游離脂肪酸，形成脂肪肝。2 型糖尿病在合并非酒精性脂肪肝的情況下胰島素抵抗現(xiàn)象更為嚴(yán)重。因此對(duì)2 型糖尿病合并非酒精性脂肪肝更應(yīng)該重視早期診斷和治療，控制疾病發(fā)展，預(yù)防終點(diǎn)事件的發(fā)生。

中醫(yī)關(guān)于2 型糖尿病合并非酒精性脂肪肝并沒有確切的記載，但從癥狀體征來看，2 型糖尿病合并非酒精性脂肪肝當(dāng)屬“消渴”、“脅痛”、“積聚”等范疇，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上將此病分為肺胃熱盛證、脾氣虧虛證、氣陰兩虛證、肝郁氣滯證、痰濕瘀阻證，痰，指人體津液的異常積留，是病理性的產(chǎn)物；“濕”分為內(nèi)濕和外濕，內(nèi)濕是指消化系統(tǒng)運(yùn)作失宜，所食之物便不能被有效利用，人體所需的營養(yǎng)物質(zhì)未吸收，代謝的廢物未代謝，對(duì)于該氣化的物質(zhì)也未進(jìn)行氣化（沒有被氣化掉的物質(zhì)就被轉(zhuǎn)化成脂肪，滋于皮下，導(dǎo)致肥胖；藏于肝臟，為脂肪肝，久之則會(huì)硬化；積于血管，心腦血管方面疾?。?，痰濕瘀阻易患消渴、中風(fēng)、胸痹等病證[12]。因此針對(duì)痰濕瘀阻證，中醫(yī)上治療采用健脾祛濕，疏肝行瘀為主。

柴胡，歸肝、膽、肺經(jīng)，和解表里，疏肝解郁。張玉佩[13]等人研究發(fā)現(xiàn)柴胡能減少肝細(xì)胞損傷，促進(jìn)肝功能的改善。生姜，歸脾、胃、肺經(jīng)，姜辛而散溫，益脾胃，善溫中降逆止嘔，除濕消痞，止咳祛痰。陳婷[14]等人發(fā)現(xiàn)，姜提取物可能通過抑制介導(dǎo)肝臟甘油三酯生物合成的關(guān)鍵酶DGAT-2 的過表達(dá)，從而改善果糖所致大鼠脂肪肝。枳殼，歸肺、脾、肝、胃；大腸經(jīng)，《日華子本草》中提到枳殼能健脾開胃，調(diào)五臟，下氣，止嘔逆，消痰。茯苓，利水滲濕，健脾，寧心。《本草正》中提到，茯苓能利竅去濕，導(dǎo)濁生津；去濕則逐水燥脾，補(bǔ)中健胃；袪驚癇，厚腸臟，治痰之本，助藥之降。白術(shù)，《醫(yī)學(xué)啟緣》記載“除濕益燥，和中益氣，溫中，去脾胃中濕，除胃熱，強(qiáng)脾胃，進(jìn)飲食。”李慧[15]等人研究發(fā)現(xiàn)，白術(shù)可降低糖尿病患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白水平，有效改善胰島素抵抗作用。本實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組臨床有效率90.00%顯著高于對(duì)照組72.50%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明采用降糖平脂保肝湯聯(lián)合二甲雙胍緩釋片治療2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝能夠有效地改善患者的臨床癥狀和體征，療效更為確切。兩組患者治療后中醫(yī)癥狀總積分、血糖指標(biāo)、血脂指標(biāo)、肝功能指標(biāo)、胰島功能指標(biāo)均有下降，且觀察組降低水平更為顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明降糖平脂保肝湯聯(lián)合二甲雙胍緩釋片在降糖、保肝、調(diào)脂功能和改善IR 水平上均優(yōu)于二甲雙胍緩釋片，與本方中各藥材充分發(fā)揮其藥效有關(guān)。