伍軍

成都五六四醫(yī)院普外科 四川成都 610106

肝內(nèi)膽管結(jié)石（Intahepatic Stone，ISH）是臨床常見(jiàn)結(jié)石類型。據(jù)臨床數(shù)據(jù)顯示，長(zhǎng)期ISH 未經(jīng)處理易引起肝內(nèi)膽管擴(kuò)張或膽管腔相對(duì)狹窄，誘發(fā)膽道出現(xiàn)機(jī)械梗阻，從而引起膽道損傷與感染的發(fā)生[1]。現(xiàn)階段，肝葉切除為治療為ISH 首選方式，由于該病中結(jié)石位置的特殊性，在術(shù)后有較高殘石率，且給手術(shù)造成極大困擾[2]。因此，手術(shù)方式的選擇極為重要。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，腹腔鏡下左肝葉切除術(shù)在該病治療中得到應(yīng)用，在大大降低殘石率的同時(shí)減少術(shù)后感染與并發(fā)癥的發(fā)生，在臨床中已得到證實(shí)[3]。本研究采用腹腔鏡下肝葉切除術(shù)對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者進(jìn)行治療，旨在分析該手術(shù)治療對(duì)本疾病臨床療效及預(yù)后影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016 年3 月～2018 年4 月就診收治的98 例ISH 患者，按不同手術(shù)方式分為對(duì)照組與觀察組，每組49 例。對(duì)照組中，男25 例，女24 例，年齡22～75（49.59±3.25）歲；child 分級(jí)：A 級(jí)26 例，B級(jí)23 例。觀察組中，男23 例，女26 例，年齡23～76（50.12±3.32）歲；child 分級(jí)：A 級(jí)25 例，B級(jí)24 例；兩組患者年齡、性別、child 分級(jí)一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CT、MRI 等影像學(xué)檢查，所有患者均確診為ISH；（2）均存在膽囊炎反復(fù)發(fā)作史；（3）所有患者均簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并免疫力嚴(yán)重缺失、凝血功能障礙者；（2）不符合手術(shù)指征者；（3）合并精神類疾病、無(wú)法正常溝通者；（4）未能配合完成所有治療者；（5）臨床資料不完整或缺乏準(zhǔn)確性者。

1.2 治療方法

兩組患者術(shù)前均給予常規(guī)禁食禁飲，建立靜脈通路，抗凝、擴(kuò)容、靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充等治療。維持患者水電解質(zhì)平衡，對(duì)于呼吸不順暢者給予氧氣吸入。對(duì)照組采取常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)，患者入室后取仰臥位，進(jìn)行氣管插管行全麻，于右側(cè)肋下行一切口或于腹直肌右側(cè)2 cm 處行一直切口，行膽囊切除，切開(kāi)膽總管進(jìn)行探查取石，切除左側(cè)肝葉，放置“T”管進(jìn)行引流。

觀察組進(jìn)行腹腔鏡下肝葉切除術(shù)，患者入室后取仰臥位，全麻后于臍下緣行一長(zhǎng)約1.0cm 小切口進(jìn)行氣腹構(gòu)建，氣腹壓力控制在12～14 mmHg，置入腹腔鏡，于劍突下與左側(cè)鎖骨中線肋下作切口置入1.2cm 的套管針，右側(cè)鎖骨中線肋下置入0.5cm 套管針，解剖分離出擬切除的肝外葉段動(dòng)靜脈，進(jìn)行血管夾閉，離斷膽管，分離肝左各靜脈及其分支并夾閉，于肝圓韌帶結(jié)石側(cè)采用超聲刀離斷肝組織，將膽總管行縱向切開(kāi)，在膽道鏡下取盡結(jié)石，連續(xù)或者間斷性肝斷面，放置引流管于各斷面和肝門處，觀察無(wú)活動(dòng)性出血后進(jìn)行關(guān)腹，術(shù)畢。

1.3 指標(biāo)觀察與療效評(píng)估

1.3.1 療效觀察

記錄兩組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間等。抽取空腹靜脈血10ml，離心后與-70℃環(huán)境下保存，待檢。所有患者于術(shù)后第五天進(jìn)行肝功能（直接膽紅素（DBil）、磷酸酶以及膠原總膽紅素（TBil）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、血清Alb 水平。

1.3.2 應(yīng)激反應(yīng)與感染指標(biāo)觀察

于患者術(shù)前12h、術(shù)后立即與術(shù)后12h 檢測(cè)患者各應(yīng)激反應(yīng)與感染指標(biāo)，主要檢測(cè)指標(biāo)包括NK 細(xì)胞、腎上腺素、皮質(zhì)醇、IL-6、CRP。采用乳酸脫氫酶釋放法測(cè)定分析NK 細(xì)胞，采用高效液相色譜檢測(cè)腎上腺素，皮質(zhì)醇、IL-6 采用酶聯(lián)免疫吸檢測(cè)，采用URIT-8020 全自動(dòng)生化儀進(jìn)行CRP 檢測(cè)（速率散射比濁法）。

1.3.3 并發(fā)癥觀察

觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括：肝功能不全、膽漏、切口感染、肺部感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件包處理。計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)（）表示，采用t 檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 見(jiàn)表1

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）]

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）]

注：與對(duì)照組比較aP＜0.05。

2.2 兩組術(shù)后第五天肝功能比較 見(jiàn)表2

表2 兩組術(shù)后第五天肝功能比較（）]

表2 兩組術(shù)后第五天肝功能比較（）]

注：與對(duì)照組比較aP＜0.05。

2.3 兩組手術(shù)前后應(yīng)激與感染各指標(biāo)比較 見(jiàn)表3

表3 兩組手術(shù)前后應(yīng)激與感染各指標(biāo)比較（）

表3 兩組手術(shù)前后應(yīng)激與感染各指標(biāo)比較（）

注：與術(shù)前12h 相比aP＜0.05，與術(shù)后立即先相比bP＜0.05，與對(duì)照組同一時(shí)間比較?P＜0.05。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表4

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n，%]

3 結(jié)論

既往文獻(xiàn)表明，開(kāi)腹手術(shù)操作簡(jiǎn)單，對(duì)醫(yī)療設(shè)備要求低，但由于切口與牽拉范圍較大對(duì)機(jī)體造成較大損傷，從而延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，同時(shí)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[4]。腹腔鏡下肝葉切除可徹底清除結(jié)石，同時(shí)對(duì)肝實(shí)質(zhì)病變等病灶進(jìn)行清掃，降低了術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率的同時(shí)減少了其他病變風(fēng)險(xiǎn)。有研究報(bào)道，腹腔鏡下肝左葉切除一次性結(jié)石清除率可達(dá)85%左右，而開(kāi)腹手術(shù)下往往低于75%[5]。

本研究通過(guò)兩種手術(shù)方式進(jìn)行比較，數(shù)據(jù)顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、肝門排氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組。與常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)時(shí)更短暫，由于腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中是視野清晰且可觀察術(shù)中難以暴露的部位，同時(shí)，可通過(guò)對(duì)管道內(nèi)結(jié)果進(jìn)行放大查看，進(jìn)行觀察與辨別，減少了血管與黏膜的的誤損，從而減少術(shù)中出血的發(fā)生[6]。腹腔鏡開(kāi)口較小，在臨床均屬于微創(chuàng)類手術(shù)，術(shù)后傷口的愈合快、患者可早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，同時(shí)減少切口感染的發(fā)生，促進(jìn)患者恢復(fù)，減少住院時(shí)間[7]。本研究中數(shù)據(jù)還顯示，在應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)和感染各指標(biāo)中，術(shù)后立即至術(shù)后12h 中腎上腺素、皮質(zhì)醇先上升后下降，NK 細(xì)胞均呈下降趨勢(shì)，IL-6、CRP 水平呈上升趨勢(shì)。促腎上腺皮質(zhì)激素與皮質(zhì)醇是應(yīng)激反應(yīng)中兩項(xiàng)重要指標(biāo)，研究顯示，機(jī)體創(chuàng)傷后15～20min 可引起皮質(zhì)醇分泌達(dá)高峰，且其升高水平與機(jī)體創(chuàng)傷程度呈相關(guān)[8]。NK 細(xì)胞是機(jī)體重要的免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞，可直接進(jìn)行效應(yīng)靶細(xì)胞的殺滅，是反應(yīng)機(jī)體免疫功能的重要指標(biāo)之一。IL-6、CRP 因子對(duì)應(yīng)激反應(yīng)具有高度敏感，兩者升高反映組織損傷與炎性產(chǎn)生情況。本研究中觀察組各指標(biāo)變化程度均小于對(duì)照組，表明，腹腔鏡可降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的產(chǎn)生，同時(shí)可有效抑制機(jī)體炎癥的形成。觀察組術(shù)后并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組，表明，腹腔鏡術(shù)后發(fā)生肝功能不全、膽漏、感染等機(jī)率明顯降低，具有更高安全性。值得注意的是，腹腔鏡在操作過(guò)程中對(duì)操作者技術(shù)要求較高，因此，對(duì)醫(yī)生進(jìn)行腹腔鏡技術(shù)的培訓(xùn)至關(guān)重要。

綜上所述，與常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡下肝葉切除術(shù)對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石具有較高臨床療效，可有效提高結(jié)石清除率，減少應(yīng)激反應(yīng)與術(shù)后感染的發(fā)生，同時(shí)降低對(duì)患者肝功能損害，減少術(shù)后并發(fā)癥，具有較高安全性。