徐文斌 陳浩 毛忠祥 湯親青

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診外科 安徽合肥 230031

腹腔感染是腸外瘺患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其嚴(yán)重程度一般取決于炎癥的擴(kuò)散程度，若不及時(shí)診治，易引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒性休克等，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[1,2]。目前臨床對(duì)于腸外瘺并發(fā)的腹腔感染多采用綜合干預(yù)措施，而采用合適的抗菌藥物對(duì)患者預(yù)后具有重要意義[3]，但近年來(lái)廣譜抗生的大量使用導(dǎo)致腹腔感染病原菌分布及耐藥性發(fā)生明顯改變，進(jìn)而導(dǎo)致多重耐藥菌感染的發(fā)生率升高，不利于患者預(yù)后[4,5]。因此本研究通過(guò)回顧性分析腸外瘺并發(fā)腹腔感染患者的腹腔穿刺液標(biāo)本，分析病原菌分布特點(diǎn)和耐藥性，以期為指導(dǎo)臨床選擇抗感染方案提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2015 年1 月～2020 年2 月我院收治的50 例腸外瘺并發(fā)腹腔感染患者的腹腔液引流液或穿刺液標(biāo)本，患者一般資料見(jiàn)表1。腸瘺合并腹腔感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：均經(jīng)CT 及造影檢查

明確瘺口部位；出現(xiàn)發(fā)熱癥狀；腹痛腹脹；腹部觸痛伴或不伴反跳痛；腹腔標(biāo)本微生物培養(yǎng)結(jié)果顯示陽(yáng)性。同一病人多次分離得到的相同菌株不重復(fù)計(jì)入，納入每種病原菌首次培養(yǎng)結(jié)果。

表1 患者一般資料（n，%）

1.2 菌株培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗(yàn)

無(wú)菌條件下將標(biāo)本接種于血瓊脂培養(yǎng)基和麥康凱瓊脂培養(yǎng)基，置于CO2培養(yǎng)箱內(nèi)于35℃培養(yǎng)24～48h，進(jìn)行菌落計(jì)數(shù)。采用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK2 Compact 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀，藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)參照每年更新的美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、鮑曼不動(dòng)桿菌ATCC19606、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理分析，計(jì)數(shù)資料采用例或%表示，兩組比較采用2 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布情況 見(jiàn)表2

表2 病原菌分布情況[n，%]

2.2 主要革蘭陰性菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率 見(jiàn)表3

表3 革蘭陰性菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率[n，%]

2.3 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率 見(jiàn)表4

表4 革蘭陽(yáng)性菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率 [n，%]

3 討論

國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)[7,8]，腸外瘺是患者術(shù)后發(fā)生腹腔感染的危險(xiǎn)因素之一，而患者并發(fā)腹腔感染時(shí)易引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，嚴(yán)重者甚至危及生命。及早培養(yǎng)出致病菌以進(jìn)行針對(duì)性治療對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義，但致病菌培養(yǎng)需要一定時(shí)間，因此臨床多采用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，但病原菌的分布在各國(guó)家甚至各地區(qū)存在明顯差異，同時(shí)各地區(qū)醫(yī)生采取的抗感染方案初始選擇并不相同，因此掌握腸外瘺合并腹腔感染患者腹腔內(nèi)優(yōu)勢(shì)致病菌和藥物敏感性變化情況，從而選擇合理的抗生素治療是臨床醫(yī)生工作的重點(diǎn)之一。

本次研究結(jié)果顯示，50 例患者中共培養(yǎng)出56 株病原菌，其中革蘭陰性菌45 株（80.36%），革蘭陽(yáng)性菌11 株（19.64%），其中大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、屎腸球菌的病菌數(shù)量較多，尤其是大腸埃希菌最為常見(jiàn)，這與羅逸潛等[9]研究結(jié)果一致。大腸埃希菌是主要的腸桿菌科細(xì)菌之一，對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝取要求較低，在自然界中存活率較高，同時(shí)也是造成院內(nèi)感染的主要致病菌[10]。大量研究發(fā)現(xiàn)，三代頭孢菌素類對(duì)大腸埃希菌耐藥率高，初始治療失敗率高，而革蘭陰性菌的耐藥機(jī)制則是產(chǎn)生消滅活性抗生素的β-內(nèi)酰胺酶，不合理使用抗生素易促使β-內(nèi)酰胺酶基因表達(dá)導(dǎo)致超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株產(chǎn)生[11,12]，本研究中，大腸埃希菌對(duì)亞胺培南、替加環(huán)素、米諾環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦敏感度較高，可作為臨床治療選擇。同時(shí)鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥形式較為嚴(yán)峻，可供選擇的抗感染藥物并不多，因此臨床治療難度較大，阿米卡星、替加環(huán)素可作為抗感染方案的選擇，而聯(lián)合用藥可增加其抗感染成功率。此外本研究中屎腸球菌、金黃色葡萄球菌是腹腔感染中較為常見(jiàn)的革蘭陽(yáng)性菌，本研究中屎腸球菌對(duì)利奈唑胺的耐藥性低，較為敏感，可作為腸球菌腹腔感染的經(jīng)驗(yàn)性用藥。同時(shí)腸球菌對(duì)于青霉素類、喹諾酮類抗生素耐藥率高，治療失敗可能性小，因此臨床應(yīng)合理選擇抗生素使用。

綜上，腸外瘺合并腹腔感染涉及疾病較多，病情嚴(yán)重程度存在差異，病原菌種類較多，以大腸埃希菌等革蘭陰性菌為主，對(duì)常見(jiàn)的抗生素耐藥性較高，臨床用藥時(shí)應(yīng)加強(qiáng)藥敏監(jiān)測(cè)，選擇合理的抗生素治療對(duì)提高治療效果具有重要意義。