劉振 次旦旺久 銀武?

1 西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院 2 西藏自治區(qū)人民醫(yī)院放射科 西藏拉薩 850000

膽囊癌是膽系最常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率約0.6%～3%[1]，且發(fā)病具有隱匿性，發(fā)病機(jī)制尚不明確，膽囊癌多伴有膽囊良性疾病，可能與膽囊結(jié)石和慢性膽囊炎的長(zhǎng)期刺激有關(guān)[2]。膽囊癌早期臨床癥狀不顯著，影像技術(shù)診斷難度大，被發(fā)現(xiàn)時(shí)大多數(shù)處于中晚期，此時(shí)的治療及預(yù)后效果非常差，5 年生存率僅為20%[3]。超聲檢查是膽囊等腹腔臟器檢查的首選方法，但多排螺旋CT 增強(qiáng)檢查在膽囊癌的診斷及鑒別診斷中發(fā)揮著重要作用[4]。中晚期腫瘤大多數(shù)可發(fā)生轉(zhuǎn)移，可侵犯周圍器官，也可通過(guò)動(dòng)靜脈、淋巴轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處器官。因此，增強(qiáng)CT 對(duì)膽囊癌的早期診斷以及中晚期是否發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及周圍組織侵襲，是膽囊癌的治療及改善患者預(yù)后的關(guān)鍵，以及提高患者生存率和生活質(zhì)量的重要影像手段。本研究通過(guò)回顧性分析我院經(jīng)臨床及病檢確診的膽囊癌患者17 例，旨在分析膽囊癌影像診斷及周圍臟器侵襲及轉(zhuǎn)移的影像分析，為臨床的治療提供影像學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析在我院經(jīng)臨床及病理確診的膽囊癌患者17 例。其中男性4 例，女性13 例，年齡35～82 歲，均值（59.59±12）。17 例患者中皆有間斷腹痛史。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）患者具有典型的臨床癥狀；2）經(jīng)手術(shù)及病理確診為膽囊癌的患者；3）在我院做動(dòng)態(tài)CT 增強(qiáng)檢查且影像資料完整的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）外院及影像、臨床資料不全的患者；2）有膽囊手術(shù)史的患者；3）合并有其它腫瘤及嚴(yán)重疾病等；4）膽囊癌復(fù)發(fā)患者。

1.2 檢查方法

17 例患者均使用Siemens 64 排螺旋CT 掃描，掃描方式包括常規(guī)掃描和增強(qiáng)掃描，掃描范圍自膈頂至髂脊上緣水平，掃描前進(jìn)行胃腸道準(zhǔn)備，掃描參數(shù):120kV，250～400mA，層厚5mm。增強(qiáng)掃描；采用高壓注射器肘靜脈注射，非離子對(duì)比劑碘海醇，結(jié)合病灶影像進(jìn)行多層面重組，獲取原始圖像進(jìn)行綜合、全面的分析。

1.3 觀察指標(biāo)

以病理結(jié)果為診斷膽囊癌的金標(biāo)準(zhǔn)，由我科2 名以上主治醫(yī)師評(píng)估動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT 對(duì)膽囊癌的影像表現(xiàn)及周圍臟器侵襲、轉(zhuǎn)移情況，意見(jiàn)不一致時(shí)，結(jié)果討論后達(dá)成一致。觀察的影像指標(biāo)包括是肝內(nèi)外膽管有無(wú)擴(kuò)張、是否伴有膽囊結(jié)石、淋巴結(jié)有無(wú)腫大、有無(wú)梗阻性黃疸、是否有肝轉(zhuǎn)移及腹腔轉(zhuǎn)移以及膽囊癌的影像表現(xiàn)。

圖a-d：分別為平掃期、動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期 a.平掃可見(jiàn)膽囊增大，膽囊壁不規(guī)則增厚，其內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則軟組織腫塊影，突向腔內(nèi)，密度欠均勻，夾雜結(jié)節(jié)狀高密度影及片狀低密度影；b.增強(qiáng)掃描可見(jiàn)病灶明顯不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)片狀低密度影不強(qiáng)化，靜脈期和延遲期病灶強(qiáng)化程度逐漸減弱

2 結(jié)果

2.1 膽囊癌影像分析 見(jiàn)表

表 影像特征分析（n，%）

2.2 動(dòng)態(tài)CT 增強(qiáng)分析

膽囊壁增厚型表現(xiàn)為膽囊壁不規(guī)則增厚，增厚后可見(jiàn)明顯不均勻強(qiáng)化；結(jié)節(jié)型表現(xiàn)為膽囊壁不規(guī)則增厚，其內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則軟組織腫塊影，突向腔內(nèi)，密度不均，增強(qiáng)后上述病灶明顯強(qiáng)化；腫塊型表現(xiàn)為膽囊壁增厚，可見(jiàn)團(tuán)塊狀軟組織密度影充滿膽囊腔，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化。詳見(jiàn)如上圖。

3 討論

膽囊癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在臨床上比較常見(jiàn)，發(fā)病率不高，本研究顯示膽囊癌易發(fā)生女性，女性發(fā)病率：男性發(fā)病率=3.3:1，與以往研究結(jié)果相似[5]。早期臨床癥狀不典型，同膽囊炎及膽管系統(tǒng)疾病癥狀相似，對(duì)疾病的診斷有時(shí)會(huì)產(chǎn)生誤診，等發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)是中晚期，此時(shí)患者病情風(fēng)險(xiǎn)高，治療手段局限且困難，預(yù)后差且生存率低。病情進(jìn)展到中晚期時(shí)，癌細(xì)胞易侵犯膽囊周圍的正常組織如肝內(nèi)外膽管，造成梗阻性黃疸，甚至發(fā)生肝臟、腹腔、淋巴結(jié)等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況[6]。因此，增強(qiáng)CT 對(duì)侵襲及轉(zhuǎn)移病灶的早發(fā)現(xiàn)、早診斷，對(duì)疾病的治療及控制具有重要的指導(dǎo)性意義。

病灶位于膽囊底部的癌灶易發(fā)生肌層浸潤(rùn)，因?yàn)槟懩冶诘募优c粘膜層相連，病灶浸潤(rùn)肌層后，向漿膜層侵襲，甚至向周圍組織及遠(yuǎn)處器官侵犯，形成轉(zhuǎn)移[7]。在臨床上，B 超是診斷膽囊疾病的常見(jiàn)檢查手段，費(fèi)用低，無(wú)輻射，可發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石及占位病變，但對(duì)膽囊癌周圍組織侵襲、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及并發(fā)癥還存在一定的局限性。本研究顯示，膽囊癌易累及肝內(nèi)外膽管，肝內(nèi)、腹腔及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并常伴有結(jié)石(64.7%)，其中以肝內(nèi)外膽管及肝周圍侵襲及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)，達(dá)50%以上，可能與腫大淋巴推移或癌細(xì)胞侵犯膽管所致，與以往的文獻(xiàn)報(bào)道相符合[8，9]。以往文獻(xiàn)顯示膽囊癌累及胰腺，但本研究未見(jiàn)累及，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道CT 檢查對(duì)中晚期膽囊癌的診斷率高達(dá)85.8%[10]，其中影像學(xué)分型膽囊癌結(jié)節(jié)型最為多見(jiàn)（40%），本研究顯示結(jié)節(jié)型膽囊癌也多見(jiàn)（47.1%），與以往研究結(jié)果相似[11]。厚壁型膽囊癌還需要與慢性膽囊炎、膽囊腺肌癥及黃色肉芽腫性膽囊炎鑒別。

綜上所述，膽囊癌早期臨床癥狀及影像學(xué)特征不典型，容易造成誤診。因此，結(jié)合增強(qiáng)CT 檢查技術(shù)非常重要，B 超是早期發(fā)現(xiàn)膽囊占位病變的關(guān)鍵，增強(qiáng)CT 檢查是診斷膽囊癌的重要影像技術(shù)，膽囊癌周圍組織侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的增強(qiáng)CT 具有清晰的影像特征。合理的選擇影像學(xué)檢查可以較早的診斷和控制病灶，提高診斷率及降低死亡率。因此，在臨床上值得廣泛推廣及應(yīng)用。