卓永 趙耕

1 西藏自治區(qū)昌都市藏醫(yī)院 西藏昌都 854000

2 天津醫(yī)科大學(xué)朱憲彝紀(jì)念醫(yī)院 天津 300134

2 型糖尿病(T2DM)是最常見的慢性代謝性疾病之一,主要是指胰島素分泌不足，或者是伴有胰島素抵抗類型的糖尿病[1]。2 型糖尿病的并發(fā)癥與高血糖狀態(tài)導(dǎo)致的各器官長(zhǎng)期損害有關(guān),嚴(yán)重影響患者的壽命和生活質(zhì)量[2]。其中，糖尿病腎病(DKD)[3]是最常見的糖尿病并發(fā)癥之一。在大多數(shù)情況下,早期腎損害是無癥狀的，臨床發(fā)現(xiàn)的DKD 患者多已處于中晚期。早期對(duì)糖尿病腎病進(jìn)行診斷和干預(yù)，可以逆轉(zhuǎn)、甚至消除潛在的腎損傷。因此,DKD 的早期診斷和治療至關(guān)重要[4]。近年來，血清胱抑素C、血肌酐、尿β2-微球蛋白作為早期糖尿病腎病診斷的敏感指標(biāo)，逐漸被臨床所接受，但它們對(duì)西藏地區(qū)患者的診斷價(jià)值仍不明確。本研究以西藏地區(qū)2 型糖尿病腎損傷患者作為研究對(duì)象，探討血清胱抑素C、血肌酐、尿β2-微球蛋白的臨床診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019 年1～6 月收治的90 例藏族2 型糖尿病患者作為研究對(duì)象，根據(jù)24h 尿檢連續(xù)尿蛋白排泄率(UAER)水平不同，將患者分為：正常白蛋白尿組(DN1)：24h 尿檢連續(xù)尿蛋白排泄率(UAER)＜30mg/24h；微量白蛋白尿（DN2）組：3 個(gè)月內(nèi)連續(xù)尿檢連續(xù)尿蛋白排泄率(UAER) 為30～ 300mg/24h；臨床白蛋白尿（DN3）組：尿檢連續(xù)尿蛋白排泄率(UAER) ＞300mg/24h。每組各30 例患者。同時(shí)隨機(jī)選取該期間健康體檢者30 名作為對(duì)照（NDN）組。

1.2 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照 2013 年版2 型糖尿病防治指南提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）空腹血糖（FBG）測(cè)定≥7.0 mmol/ L；（2）口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中，2h 后血糖測(cè)定≥11.1 mmol/ L，無典型表現(xiàn)的病人應(yīng)該擇日再測(cè)定一次；（3）具有“三多一少”（多飲、多食、多尿、體重值降低）等糖尿病的典型表現(xiàn)，且隨機(jī)血糖測(cè)定≥11.1 mmol/ L。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合1.2.1 的2 型DN 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡在40 歲～70 歲；（3）神志清楚，生命指征平穩(wěn)，能配合治療者；（4）簽署知情同意書者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）原發(fā)性高血壓病,重度貧血病史者；（2）存在泌尿系結(jié)石、腎小球腎炎或腎盂腎炎等其他病因?qū)е碌募毙阅I損傷患者;（3）合并創(chuàng)傷、手術(shù)、感染、腫瘤等應(yīng)激情況，或正在使用全身性皮質(zhì)醇治療等影響糖代謝藥物者；（4）病例資料不完整者。

1.3 研究方法

1.3.1 標(biāo)本采集

所有受檢者于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集靜脈血，每管3ml，其中，肝素抗凝血以3500r/min 的轉(zhuǎn)速離心5min后，待測(cè)；EDTA-K2 抗凝血用于測(cè)定糖化血紅蛋白。所有受試者均留取24 小時(shí)尿，記錄尿總量，混勻后取5ml 于干凈試管內(nèi)送檢。

1.3.2 各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)方法

采用尿素酶-谷氨酸脫氫酶法測(cè)定尿素（Urea）、肌氨酸氧化酶法測(cè)定肌酐（血Crea）、GPO-PAP 酶法測(cè)定甘油三酯（TG）、CHOD-PAP 酶法測(cè)定總膽固醇（TCHO）、膠乳增強(qiáng)免疫比濁法測(cè)定胱氨酸蛋白酶抑制劑C(Cys C)、β2-微球蛋白（β2-MG）、高效液相色譜法測(cè)定糖化血紅蛋白（HbA1C）、免疫透射比濁法測(cè)定尿微量白蛋白（MAlb），儀器為日立公司008AS 全自動(dòng)生化分析儀，配套試劑由四川邁克生物公司提供。24h UAER=UmAlb×尿量。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和分析，計(jì)量資料以x±s 表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析，各指標(biāo)間的相關(guān)性分析采用Pearson 分析，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各指標(biāo)的診斷價(jià)值采用ROC 曲線進(jìn)行分析，曲線下面積(area under curve，AUC) ≥0.750 提示診斷價(jià)值較高。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況及臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 見表1～2

表1 不同患者組一般情況對(duì)比（）

表1 不同患者組一般情況對(duì)比（）

注：NDN 組、DN1 組、DN2 組和 DN3 組分別為健康對(duì)照組、正常白蛋白尿組、微量白蛋白尿組及臨床白蛋白尿組；與 NDN 組比較，aP ＜0.05。

表2 不同患者組臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比

2.2 血Crea、Cys C、尿β2-MG 與eGFR 相關(guān)性分析

血Crea、Cys C、尿β2-MG 與eGFR 相關(guān)性分析結(jié)果如表1 所示。血Crea、Cys C、尿β2-MG 與eGFR 均呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)指數(shù)分別為-0.669，-0.863，-0.821。

圖1 血肌酐、血清胱抑素C、尿β 2-微球蛋白與eGFR 相關(guān)性分析

2.3 血Crea、Cys C、尿β2-MG 單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用于糖尿病腎病診斷的效能分析

血Crea、Cys C、尿β2-MG 單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用于診斷糖尿病腎病的ROC 曲線如圖2 所示。采用血Crea單獨(dú)診斷糖尿病腎病的 AUC 值為0.757（95% CI：0.673，0.841），cut-off 值取70.75 umol/L 時(shí)，診斷靈敏度為0.678，特異度為0.767。采用血清Cys C 單獨(dú)診斷糖尿病腎病的 AUC 值為0.879（95% CI：0.849，0.909），cut-off 值取0.945 mg/L 時(shí)，診斷靈敏度為0.813，特異度為0.833。采用β2-MG 單獨(dú)診斷糖尿病腎病的AUC 值為0.954（95% CI：0.940，0.968），cut-off 值取0.23 mg/L 時(shí)，診斷靈敏度為0.889，特異度為0.967。血Crea、Cys C、尿β2-MG 聯(lián)合應(yīng)用于診斷糖尿病腎病的AUC 值為0.970。

圖2 血肌酐、血清胱抑素C、尿β 2-微球蛋白單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用于診斷糖尿病腎病的受試者工作特征曲線

3 討論

糖尿病腎病作為糖尿病最常見的微血管合并癥，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全。早期發(fā)現(xiàn)并對(duì)糖尿病腎病患者進(jìn)行干預(yù)，有可能逆轉(zhuǎn)甚至消除潛在的腎損傷。由于存在地區(qū)及民族差異性，現(xiàn)有診斷指標(biāo)用于西藏地區(qū)藏族DKD 患者的診斷價(jià)值仍不明確。因此，探索及評(píng)估早期腎損傷指標(biāo)對(duì)西藏地區(qū)藏族DKD 患者的診斷價(jià)值至關(guān)重要。

Cys C 是一種分子量為13.3 kDa 的小分子蛋白，血液循環(huán)中的Cys C 主要通過腎小球?yàn)V過從血流中濾除，然后經(jīng)過遠(yuǎn)端小管時(shí)幾乎完全被重吸收，且不伴有腎小管分泌[6]，因此，Cys C 的合成通常是恒定的，不太受到年齡、性別、營養(yǎng)狀況、炎癥反應(yīng)或飲食的影響。即使微小的腎小球損傷也會(huì)導(dǎo)致血清Cys C 水平顯著升高，導(dǎo)致疾病進(jìn)展。因此，Cys C 被認(rèn)為是一種比GFR 更為敏感和特異性的腎損傷診斷指標(biāo)[7,8]。Cys C 已被證明作為評(píng)估腎功能的標(biāo)志物優(yōu)于血肌酐，并且與單獨(dú)檢測(cè)肌酐的方法相比，Cys C 和肌酐聯(lián)合檢測(cè)可以提高腎損傷的評(píng)估能力[9-11]。Vijay 等研究表明[12]，2 型糖尿病腎病早期患者與無腎病患者相比，Cys C 水平升高，且Cys C 水平升高與尿微白蛋白水平呈正相關(guān)。Zhang 等[13]研究表明，在T2DM 中，血清Cys C 比血清肌酐對(duì)GFR 的估計(jì)更敏感。Cys C 是早期腎臟疾病的良好標(biāo)志，受其他因素影響較小，可能比血清肌酐更準(zhǔn)確地反映早期DN 的情況，是診斷DN的理想內(nèi)源性指標(biāo)。

β2-MG 是一種低分子量蛋白(11.8 kDa)。同Cys C 相似，β2-MG 被腎小球過濾，然后幾乎完全被近端小管重新吸收和分解[14]。因此，尿β2-MG 是腎損傷的敏感生物標(biāo)志物。大量文獻(xiàn)表明[15-17]，在糖尿病腎病早期病程，尿液樣本中的白蛋白排泄保持在正常范圍時(shí)，β2-MG 的水平已經(jīng)明顯升高。Jiang X 的研究表明，與非糖尿病對(duì)照組相比，腎功能相對(duì)正常(eGFR ≥90 mL/min)的糖尿病患者，β2-MG 水平明顯升高[18]。Mise K 等人研究發(fā)現(xiàn)[19]，尿β2-MG 的水平與T2MD導(dǎo)致的腎小管間質(zhì)損傷的嚴(yán)重程度顯著相關(guān)。這些數(shù)據(jù)表明，尿β2-MG 不僅在糖尿病腎病早期預(yù)測(cè)中起重要作用，同時(shí)也是監(jiān)測(cè)糖尿病腎病疾病進(jìn)展的良好指標(biāo)。

在本研究中，與BUN 和eGFR 相比，血Crea、血Cys C 和尿β2-MG 可以良好的區(qū)分DN1 組和NDN 組，是診斷早期DKD 的良好指標(biāo)。同時(shí)，血Crea、血Cys C 和尿β2-MG 水平DN3 組 ＞ DN2 組 ＞ DN1 組 ＞ NDN組，可以用于DKD 疾病進(jìn)展的預(yù)測(cè)。在相關(guān)性分析中，血Crea、血Cys C 和尿β2-MG 均與eGFR 具有良好的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)分別為-0.669，-0.863，-0.821。通過ROC 曲線分析，血Crea、血Cys C 和尿β2-MG 單獨(dú)用于DKD 診斷的AUC 值分別0.757，0.879和 0.954，與血Crea 相比，血Cys C 和尿β2-MG 具有更好的診斷敏感性和特異性，與前文其它地區(qū)研究結(jié)論相符。為進(jìn)一步探討血Crea、血Cys C 和尿β2-MG對(duì)DKD 的診斷意義，本研究對(duì)三種指標(biāo)聯(lián)合聯(lián)測(cè)做了ROC 曲線分析，AUC 值為0.970，診斷效果優(yōu)于各指標(biāo)單獨(dú)應(yīng)用。以上結(jié)果與前文其它地區(qū)研究結(jié)論相符，血Crea、血Cys C 和尿β2-MG 聯(lián)合檢測(cè)可以作為西藏地區(qū)DKD 早期診斷和疾病進(jìn)展預(yù)測(cè)的良好指標(biāo)。