李恒鑫 桑旦拉姆 朱騫 巴谷曲尼

阿里地區(qū)人民醫(yī)院藥劑科 西藏阿里 859000

輔助用藥是指有助于增加治療藥物作用的藥物，或有助于疾病或功能紊亂的預防和治療的藥物，是相對于治療藥物而言的，本身無對因也無對癥治療作用[1]。調(diào)查顯示，過度使用輔助用藥的情況普遍存在，我國98%醫(yī)療機構(gòu)均存在不合理或不規(guī)范使用輔助用藥的情況[2]。2015 年以來，控制輔助用藥的使用被列為醫(yī)院合理用藥管理工作的重點之一。國家多個文件對規(guī)范輔助用藥的使用作出了明確要求。國家衛(wèi)計委《關于落實完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導意見的通知》明確提出，重點跟蹤監(jiān)控輔助用藥、醫(yī)院超常使用的藥品。在國家醫(yī)政醫(yī)管局和西藏自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管處的目錄下制定出該院重點監(jiān)控目錄12 種。隨著國家和相關省市一系列文件、規(guī)定的出臺，如何管理和限制輔助用藥，促進臨床合理用藥成為了醫(yī)療機構(gòu)的焦點問題。為促進本機構(gòu)的臨床合理用藥，對本醫(yī)療機構(gòu)2017～2019 年12 種藥品使用的相關數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和分析。

1 資料與來源

1.1 資料來源

從HIS 系統(tǒng)上抽取該院2017 年～2019 年12 種藥品使用情況，并對相關數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和分析。

1.2 分析方法

統(tǒng)計每種藥品的銷售金額、銷售數(shù)量、銷售金額及藥品不良反應（ADR）發(fā)生情況、各年度輔助用藥銷售品種的用藥頻度(DDDs) 等。采用WPS2019 對數(shù)據(jù)進行處理。以《新編藥物學》(第17 版)[3]規(guī)定的日劑量結(jié)合藥品說明書確定各藥的限定日劑量(DDD)值。DDDs=某藥品的年銷售總量/該藥的 DDD 值。DDDs值越高，表明此藥品使用頻率越高。DDC=某藥品的銷售總金額/該藥的DDDs，DDC 可反映出住院患者使用該藥品的平均日治療費用。

2 結(jié)果與分析

2.1 統(tǒng)計2017～2019 年輔助用藥以及藥品銷售額相關數(shù)據(jù) 如表1

表1 2017～2019 年輔助用藥以及藥品銷售額變化情況

2.2 統(tǒng)計2017～2019 年每個月輔助用藥進入銷售金額前30 的品種頻次統(tǒng)計 如表2

表2 輔助用藥進入每月進入藥品銷售金額前30 的次數(shù)

2.3 對2017～2019 年12 種輔助用藥單品種銷售金額、DDDs 及DDC 見表3-5

表3 2017 年12 種輔助用藥單品種銷售金額、DDDs 及DDC 情況

表4 2018 年12 種輔助用藥單品種銷售金額、DDDs 及DDC 情況

表5 2019 年12 種輔助用藥單品種銷售金額、DDDs 及DDC 情況

注：藥事管理與藥物治療學委員會會議對藥品目錄實行動態(tài)管理。（包括新增藥品，更換藥品規(guī)格等）

2.4 2 017 年～2019 年輔助用藥的不良反應統(tǒng)計情況如表6

表6 輔助用藥不良反應情況

2.5 2017 年～2019 年輔助用藥使用及點評情況 見表7

表7 2017 年～2019 年輔助用藥使用及點評情況

2.6 輔助用藥不適宜情況 如表8

表8 輔助用藥不適宜情況

3 討論

3.1 對輔助用藥不適宜情況進行分析

3.1.1 無適應癥用藥

注射用輔酶A 的說明書中指出其適應癥為白細胞減少、原發(fā)性血小板減少性紫癜及功能性地熱的輔助治療，而患者急性冠脈綜合征選擇使用注射用輔酶A。丹紅注射液主要作用是活血化瘀，通脈活絡。用于淤血閉阻所致的麻痹和中風，而在外科骨折手術(shù)患者中也使用該類藥物，并無相關適應證。

3.1.2 用法用量不合理

患者腦梗死，使用依達拉奉注射液，在說明書指出，一次30mg,臨用前加入生理鹽水稀釋，每日兩次，14 天為一個療程，而病例中選擇的溶媒為0.9%氯化鈉注射液，療程四天。溶媒選擇不合理，藥物的療程太短。

3.1.3 聯(lián)合用藥不宜

肝硬化選擇注射用還原性谷胱甘肽，促肝細胞生長素注射液，復方甘草酸苷注射液。根據(jù)三種藥品說明書來看，三種藥物皆適用于肝性疾病，而對于應該使用某種藥品或者需要聯(lián)合用藥，應該根據(jù)患者的具體患病情而看。

3.2 如何對輔助用藥進行規(guī)范化管理

3.2.1 建立處方點評制度和人員

首先我們應充分認識到輔助用藥在疾病治療過程中只是起到輔助的作用，并不是主要的治療藥物，有時其對疾病的轉(zhuǎn)歸作用是非常有限的，一定要根據(jù)患者的實際病情和檢驗報告，依據(jù)說明書規(guī)定的適應癥、用法用量和注意事項等內(nèi)容進行合理應用[4]。為規(guī)范輔助用藥的使用情況，醫(yī)療機構(gòu)應由醫(yī)務部門和藥學部門牽頭，邀請本醫(yī)療機構(gòu)的臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師和臨床藥師根據(jù)藥品說明書、《中國國家處方集》、《新編藥物學》等相關指南和用藥說明，制定本醫(yī)療醫(yī)療機構(gòu)的用藥指南。檢查的對象包括門診處方和住院病歷，檢查的內(nèi)容包括用法用量、是否有適應癥用藥、溶媒的選擇、給藥頻次、給藥療程、聯(lián)合用藥、用藥禁忌等。除開展處方專項點評外，還需加強臨床醫(yī)師輔助用藥相關知識的培訓，對患者進行輔助用藥方面知識的宣教[5]。

3.2.2 加快信息化建設

在 HIS 基礎上，在臨床醫(yī)生工作站和藥房工作站流程中嵌入合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)軟件，對包括輔助用藥在內(nèi)的所有臨床不合理用藥進行前端實時干預，主要體現(xiàn)在對醫(yī)生醫(yī)囑中的用藥情況進行審查[6]。審查內(nèi)容包括用法用量、是否有適應癥用藥、溶媒的選擇、給藥頻次、給藥療程、重復用藥、用藥禁忌等。對于系統(tǒng)審核出的不合理用藥情況，由臨床藥師復審，對不不合理的情況與臨床醫(yī)師溝通，從而確保患者的用藥安全。

3.2.3 建立藥品動態(tài)檢測機制

每月由點評成員對輔助用藥的消耗情況、DDS、DDC 等情況進行分析，對于輔助用藥金額在全院前30的藥品，上報醫(yī)務部門，由醫(yī)務部門與臨床科室進行溝通，對于一年內(nèi)出現(xiàn)3 次以上的藥品進行限量采購，出現(xiàn)3 次以上的的藥品，通過在藥事管理與藥物治療學委員會會議上進行表決，考慮是否更換或者淘汰此類藥品。

3.2.4 建立獎懲機制

每月將點評情況與臨床科室溝通，建立合理用藥溝通單，對于屢教不改的，上報醫(yī)務部門。針對處方、醫(yī)囑點評和專項點評結(jié)果，對合理使用的科室和前10名的醫(yī)師，向全院公示表揚；對不合理使用的科室和前10 名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報批評[7]。醫(yī)務部門建立相應的考核制度對臨床科室進行評分，將評分的結(jié)果與醫(yī)院科室年度評優(yōu)、個人績效、個人職稱等情況掛鉤。

綜上所述，我院輔助用藥的不合理使用率為27%，輔助用藥的不合理使用情況較為嚴重，主要表現(xiàn)實在五適應癥用藥和用法用量不合理。為減少輔助用藥的不合理使用，一方面建立醫(yī)院的輔助用藥的點評制度和引進合理用藥的軟件，促進輔助用藥的合理使用。另一方面，醫(yī)院應制定相應的考核制度和輔助用藥的動態(tài)監(jiān)測機制，完善合理用藥的考核體系。除此之外，臨床藥學定期到科室進行培訓，在用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等方面加強對臨床醫(yī)師的合理用藥指導和培訓，規(guī)范醫(yī)師處方行為，提升醫(yī)師合理用藥水平[7]，保證患者用藥安全。而有效的管控輔助用藥對于規(guī)范用藥、降低患者醫(yī)療費用都將起到至關重要的作用[8]。