黃遠(yuǎn)清，易遠(yuǎn)歷，朱亞平

（廣東省惠州市中心人民醫(yī)院手足外科，惠州 516001）

前足踇趾骨與第1 跖骨之間關(guān)節(jié)傾斜超過15°的畸形病變?cè)谂R床稱作踇外翻，此類畸形可由遺傳、經(jīng)常穿尖頭鞋或高跟鞋等因素引起。踇外翻不僅影響足的美觀度，還會(huì)改變足部生物力學(xué)，使得患足長(zhǎng)期疼痛，導(dǎo)致穿鞋、行走困難，給日常生活和工作帶來極大不便，長(zhǎng)期以往對(duì)患者身心健康不利。踇外翻未及時(shí)治療可進(jìn)行性加重甚至導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)病，發(fā)展至中、重度后往往合并踇趾半脫位、第1 跖骨內(nèi)翻，采取保守治療無效，需要外科手術(shù)進(jìn)行矯正[1]。目前臨床上治療踇外翻的術(shù)式較多，均可達(dá)到一定的矯正效果，但單一術(shù)式不能矯正踇外翻所有畸形，因此往往采取多種手術(shù)方法如軟組織手術(shù)、截骨手術(shù)等聯(lián)合使用的治療方案[2]。本研究旨在探討足內(nèi)側(cè)跖楔關(guān)節(jié)融合聯(lián)合Akin 截骨治療中重度踇外翻的療效和安全性，為手術(shù)方案的合理選擇提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015 年7 月至2017 年7 月廣東省惠州市中心人民醫(yī)院收治的中、重度踇外翻患者60 例（86足），對(duì)所有患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)治療方案的不同將患者分為觀察組（足內(nèi)側(cè)跖楔關(guān)節(jié)融合+Akin 截骨治療，33 例46 足），對(duì)照組（足內(nèi)側(cè)跖楔關(guān)節(jié)融合治療，27 例40 足）。觀察組中男12 例，女21 例；年齡19～62 歲，平均（51.02±11.32）歲；中度畸形27 足，重度畸形19 足。對(duì)照組中男9 例，女18 例；年齡20～65 歲，平均（50.07±10.16）歲；中度畸形26 足，重度畸形14 足。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《足踝外科學(xué)》[3]中、重度踇外翻診斷標(biāo)準(zhǔn)；（1）踇外翻角（HAV）在20°～40°，第1 跖骨間角（IMA）在11°～18°為中度畸形；（2）HAV＞40°，IMA＞18°為重度畸形；（3）畸形、疼痛、拇囊炎癥狀經(jīng)3 個(gè)月以上保守治療無效，嚴(yán)重影響生活工作；（4）部分患者合并第1跖楔關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或跖楔關(guān)節(jié)炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由骨質(zhì)疏松、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或其他全身疾病導(dǎo)致的跖趾關(guān)節(jié)退行性病變；（2）無疼痛的踇外翻畸形，（3）為改善外觀治療者；（4）合并足部感染性病灶或皮膚潰爛壞死者；（5）合并周圍血管神經(jīng)病變者；（6）臨床資料不完整者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 兩組患者均對(duì)遠(yuǎn)端軟組織采取修復(fù)手術(shù)：（1）患者取仰臥位，采用局部神經(jīng)阻滯麻醉，雙足者同時(shí)手術(shù)；（2）在小腿中下部綁止血帶，第1 跖趾關(guān)節(jié)背內(nèi)側(cè)避開皮神經(jīng)作一1～2 cm 切口；（3）暴露第1跖趾關(guān)節(jié)囊并“L”形切開，顯露并切除第1 跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅；（4）第1 趾蹼背側(cè)作一切口，切斷踇收肌腱，充分松解跖外側(cè)痙縮的軟組織。足內(nèi)側(cè)跖楔關(guān)節(jié)融合術(shù)：（1）在第1跖楔關(guān)節(jié)背內(nèi)側(cè)作一切口，充分暴露第1 跖楔關(guān)節(jié)；（2）用微型擺鋸楔形截除關(guān)節(jié)面，楔形開口向外下；（3）對(duì)合截骨面、糾正第1 跖骨內(nèi)收、下壓第1 跖骨頭，克氏針暫時(shí)固定；（4）截骨面存在空隙可取小顆粒自體骨填充，以保證跖楔關(guān)節(jié)融合；（5）X 線觀察復(fù)位滿意后使用空心螺釘或騎縫釘固定。觀察組患者行Akin截骨術(shù)：（1）將跖趾關(guān)節(jié)背內(nèi)側(cè)切口向遠(yuǎn)端延伸至近節(jié)趾骨并暴露其近端組織；（2）在跖趾關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)端6～8 mm 處閉合楔形截骨，截骨寬度4～5 mm，近側(cè)截骨線平行于關(guān)節(jié)面；（3）保留外側(cè)皮質(zhì)骨，形成趾骨外側(cè)皮質(zhì)骨合頁，去除楔形骨塊；（4）閉合截骨面并以騎縫釘固定；（5）縫合內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊；（6）無菌敷料加壓包扎使踇趾中立或輕度內(nèi)翻。兩組患者隨訪時(shí)間至少為1年。

1.3.2 術(shù)后處理（1）術(shù)后第2 天進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈鍛煉，后足負(fù)重鍛煉，穿前足免負(fù)重鞋下床活動(dòng)；（2）術(shù)后2 周拆線；（3）術(shù)后3 周去除包扎，加強(qiáng)跖趾關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)功能鍛煉；（4）術(shù)后6～8周復(fù)查X線，截骨基本融合后可正常穿鞋行走。

1.3.3 療效評(píng)定方法（1）術(shù)前及末次隨訪均行X線檢查，測(cè)量HAV、IMA 并計(jì)算術(shù)后矯正度數(shù)。（2）用美國(guó)足踝外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AOFAS）[4]踝－后足功能評(píng)分評(píng)價(jià)患足功能，包括疼痛（40分）、功能（50分）、對(duì)線（10 分）3 個(gè)維度，滿分100 分，得分越高則踝－后足功能越好。（3）根據(jù)AOFAS 評(píng)分統(tǒng)計(jì)優(yōu)良率：優(yōu)：90～100 分，疼痛基本消失，畸形改善，穿鞋行走不受限制；良：75～89 分，疼痛基本消失，畸形改善，穿鞋行走稍受限制；可：50～74 分，疼痛減輕，畸形改善一般，穿鞋行走受限；差：50 分以下，疼痛、外觀均未改善，穿鞋行走明顯受限。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)。（4）記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)不同時(shí)間比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前、后HAV、IMA及矯正度數(shù)比較

末次隨訪時(shí)，兩組患者HAV、IMA 均較術(shù)前明顯縮?。≒＜0.05），且觀察組患者HAV 明顯小于對(duì)照組，矯正度數(shù)明顯大于對(duì)照組（P＜0.05），而兩組患者IMA及其矯正度數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)前、后HAV、IMA及矯正度數(shù)比較 ±s

表1 兩組手術(shù)前、后HAV、IMA及矯正度數(shù)比較 ±s

與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

2.2 兩組手術(shù)前、后AOFAS 踝－后足功能評(píng)分比較

末次隨訪時(shí)，兩組患者疼痛、功能、對(duì)線等AO‐FAS 功能評(píng)分均較術(shù)前升高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)前、后AOFAS踝－后足功能評(píng)分比較 分，±s

表2 兩組手術(shù)前、后AOFAS踝－后足功能評(píng)分比較 分，±s

與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

2.3 兩組手術(shù)優(yōu)良率比較

觀察組患者優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表3 兩組手術(shù)優(yōu)良率比較 n（%）

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 n（%）

3 討論

踇外翻是一種常見的復(fù)合性足部畸形病變，常伴隨多種結(jié)構(gòu)的病理性改變，因此臨床上對(duì)該疾病的手術(shù)治療方式需綜合考慮各方面因素，基本原則是緊縮關(guān)節(jié)、切除骨突、外翻截骨矯形，主要目的是減少疼痛、糾正畸形、恢復(fù)跖趾關(guān)節(jié)功能[5]。此種畸形會(huì)影響患足美觀度和穿鞋、行走等日常生活，輕度畸形可采取穿寬松的鞋子、使用矯形器、支具等保守治療的方式進(jìn)行矯正，但中、重度畸形且疼痛嚴(yán)重者必須采取手術(shù)治療才能矯正[6]。

根據(jù)人體解剖結(jié)構(gòu)，楔骨與跖骨之間存在較強(qiáng)的韌帶連接，但第1 楔骨和第1 跖骨間聯(lián)系較弱，行走過多、站立過久可導(dǎo)致楔骨、跖骨負(fù)荷過重，促進(jìn)第1 跖骨向內(nèi)移位，引起足部橫弓、縱弓塌陷[7]。踇外翻會(huì)加重第1 跖楔關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性，導(dǎo)致第1 跖骨負(fù)重時(shí)跖骨頭抬高、橫弓塌陷、前足負(fù)重點(diǎn)外移，從而使得正常狀態(tài)下較少承重的第2、第3跖骨頭過度負(fù)重，進(jìn)而造成前足跖骨頭出現(xiàn)胼胝，可能伴有疼痛[8]。因此，對(duì)于踇外翻畸形患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)應(yīng)觀察跖楔關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)變化情況，合并內(nèi)側(cè)跖楔關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或關(guān)節(jié)炎者，可采取跖楔關(guān)節(jié)融合術(shù)阻止足內(nèi)側(cè)弓塌陷，加強(qiáng)足內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性[9]。本研究入選病例均符合中、重度踇外翻畸形，部分合并第1跖楔關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或關(guān)節(jié)炎，符合足內(nèi)側(cè)跖楔關(guān)節(jié)融合的手術(shù)指征。術(shù)中對(duì)跖楔關(guān)節(jié)面楔形截骨其優(yōu)勢(shì)在于截骨面為松質(zhì)骨，接觸面積大有利于骨骼愈合，且截骨處變化較小可糾正跖骨遠(yuǎn)端畸形[10]。手術(shù)使第1 跖骨外展、第1 跖骨頭下壓，同時(shí)糾正足內(nèi)側(cè)弓塌陷、穩(wěn)定內(nèi)側(cè)序列，可將跖骨短縮最小化，減輕第2跖骨負(fù)重，有利于畸形矯正，且前足變窄可一定程度上改善外觀[11]。

Akin 截骨術(shù)適用于踇趾趾間關(guān)節(jié)外翻或輕度踇外翻伴有踇囊炎者，通過手術(shù)截骨改變骨骼長(zhǎng)度使得跖骨恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，有效緩解了跖趾關(guān)節(jié)的非生理性緊張狀態(tài)[12]。同時(shí)，Akin 截骨通過改造近節(jié)趾骨減輕了拇長(zhǎng)伸肌腱張力，進(jìn)而解除對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)的異常限制，改善了關(guān)節(jié)活動(dòng)度和負(fù)重功能[13]。此外，跖骨解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常不需要緊縮關(guān)節(jié)囊來糾正外翻角，有效避免了拇長(zhǎng)伸肌腱再次出現(xiàn)異常，對(duì)防止畸形復(fù)發(fā)十分有利[14]。但Akin 截骨不能矯正跖骨內(nèi)翻畸形，且對(duì)IMA 矯正效果不佳，需與其他術(shù)式聯(lián)用，本研究選擇的患者符合Akin截骨術(shù)的適應(yīng)證，由于部分合并第1 跖楔關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或關(guān)節(jié)炎，治療時(shí)選擇與足內(nèi)側(cè)跖楔關(guān)節(jié)融合術(shù)聯(lián)合應(yīng)用[15]。末次隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩組患者HAV、IMA均較術(shù)前縮小，且觀察組患者HAV 矯正效果好于對(duì)照組（P＜0.05），表明足內(nèi)側(cè)跖楔關(guān)節(jié)融合聯(lián)合Akin 截骨對(duì)踇外翻畸形有一定的矯正效果，但兩組患者IMA 矯正效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究采取AOFAS 踝－后足功能評(píng)分對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)觀察組患足功能改善情況更好，手術(shù)療效更佳（P＜0.05），再次證實(shí)了兩種術(shù)后聯(lián)合使用的優(yōu)越性。本研究還對(duì)并發(fā)癥發(fā)生進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明聯(lián)合應(yīng)用兩種術(shù)式聯(lián)用具有較高安全性，適合在臨床推廣。

綜上所述，足內(nèi)側(cè)跖楔關(guān)節(jié)融合聯(lián)合Akin截骨治療中、重度踇外翻可有效糾正足畸形，改善踝及后足功能、外觀，達(dá)到滿意的手術(shù)效果且安全性高，此聯(lián)合手術(shù)方案值得在臨床推廣。