金虎日，秦云植，車成日

（1.延邊醫(yī)院胸外科，吉林 延吉 133000；2.延邊醫(yī)院麻醉科，吉林 延吉 133000）

術(shù)后疼痛及應(yīng)激反應(yīng)是引起術(shù)后并發(fā)癥的主要因素，開胸術(shù)后患者疼痛劇烈，嚴(yán)重影響呼吸功能，通氣效率下降，引發(fā)高碳酸血癥、肺部感染、肺不張，甚至呼吸窘迫等肺部并發(fā)癥，因此，開胸術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛尤為重要，能有效地控制術(shù)后疼痛，對(duì)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及改善患者預(yù)后有重要意義[1-2]。本研究選取2015年7月至2017年6月在本院胸外科治療的60 例胸腔鏡手術(shù)患者作為研究對(duì)象，觀察自控鎮(zhèn)痛（靜脈鎮(zhèn)痛）、肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛和胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛對(duì)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年7月至2017年6月于本院胸外科治療的60 例胸腔鏡手術(shù)患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為3 組：肋間神經(jīng)阻滯組（INB，A 組，n=20），胸椎旁神經(jīng)阻滯組（TPVB，B 組，n=20），自控鎮(zhèn)痛組（PCA，C 組，n=20）。3組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 3組術(shù)后鎮(zhèn)痛患者臨床資料比較（）

表1 3組術(shù)后鎮(zhèn)痛患者臨床資料比較（）

組別A組（n=20）B組（n=20）C組（n=20）年齡（歲）60.4±2.9 61.4±7.3 59.4±8.1身高（cm）167.4±6.7 169.1±7.3 168.9±17.1體重（kg）63.1±10.8 66.3±11.1 64.5±10.5性別（男/女）11/9 8/12 8/12手術(shù)時(shí)間（min）91.2±41.7 84.8±42.8 81.9±48.3 ASA分級(jí)（Ⅰ/Ⅱ級(jí)）13/7 11/9 9/11

納入標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)量50～70 kg；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；心肺功能基本正常；肝腎功能、凝血功能檢查正常；本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期服用阿片類藥物者；拒絕參與本研究者；精神障礙者。

1.2 方法 A組：關(guān)胸前可視下操作，脊柱中線旁開4～5 cm做平行線，選擇切口及上下各一肋間和放置胸引管的肋間神經(jīng)，采用0.375%羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20103636）5 mL+2%利多卡因（遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41023668）5 mL，每點(diǎn)分別注射2 mL。B 組：關(guān)胸前可視下操作，選擇T4棘突向術(shù)側(cè)旁開2～2.5 cm為穿刺點(diǎn)，22 號(hào)腰麻穿刺針垂直皮膚進(jìn)針，針尖觸到橫突后，向頭側(cè)或尾側(cè)調(diào)節(jié)針尖方向，針尖滑過橫突后繼續(xù)進(jìn)針1 cm，另一只手可在相應(yīng)壁層胸膜下幫助引導(dǎo)操作，回抽無血和氣后置入硬膜外導(dǎo)管固定、鏈接鎮(zhèn)痛泵注入0.375%羅哌卡因或0.9%氯化鈉溶液，用量0.3 mL/kg,輸注速率5 mL/h。C組：舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171）200 μg+氫嗎啡酮（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20120100）4 mg+雷莫司瓊（浙江亞太藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20061056）0.6 mg+0.9%氯化鈉溶液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H51031157）至200 mL 持續(xù)劑量3 mL/h，患者自控鎮(zhèn)痛劑量每次2 mL，鎖時(shí)30 min。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后常規(guī)監(jiān)測3組心率、血壓、血氧飽和度；②采用視覺模擬評(píng)分（VAS）記錄3組術(shù)后6、12、24、48 h疼痛程度；③比較3組術(shù)后48 h肺功能通氣指標(biāo)：第一秒用力呼氣容積（FEV1），血?dú)庵笜?biāo)：脈搏血氧飽和度（SpO2）；④比較3組低血壓、呼吸抑制、惡心嘔吐、尿儲(chǔ)留等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組視覺模擬評(píng)分比較 術(shù)后6、12、24、48 h，A、B兩組VAS 評(píng)分與C 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A、B 兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 3組視覺模擬評(píng)分比較（，分）

表2 3組視覺模擬評(píng)分比較（，分）

注：與C組比較，aP＜0.05

組別A組（n=20）B組（n=20）C組（n=20）術(shù)后48 h 1.41±0.64a 1.36±0.61a 2.62±0.63術(shù)后6 h 1.36±0.46a 1.61±0.37a 2.78±0.71術(shù)后12 h 2.36±0.68a 2.04±0.97a 3.36±0.89術(shù)后24 h 1.78±0.32a 1.46±0.35a 2.96±0.46

2.2 3 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 A、B 兩組鎮(zhèn)痛期間未出現(xiàn)低血壓、呼吸抑制、惡心嘔吐和尿儲(chǔ)留等不良反應(yīng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；C組不良反應(yīng)總發(fā)生率為40.00%，與A、B兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 3組鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 3 組術(shù)后 48 h FEV1和 SpO2指標(biāo)比較 術(shù)后48 h，3 組SpO2指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A、B 兩組 FEV1指標(biāo)與 C 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但A、B 兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 3組術(shù)后48 h FEV1和SpO2指標(biāo)比較

3 討論

良好的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛可減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)并降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者快速康復(fù)。區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)的不良反應(yīng)少、鎮(zhèn)痛效果好，可減少阿片類藥物用量，廣泛應(yīng)用于胸科手術(shù)中[3-4]，胸科手術(shù)被認(rèn)為是最疼痛的外科手術(shù)之一。慢性神經(jīng)疼痛（20%～30%）和非神經(jīng)病理性疼痛均發(fā)生在胸外科手術(shù)后[5-6]。近20年來，區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)已成為開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛的基本方法。區(qū)域鎮(zhèn)痛包括硬膜外阻滯（副損傷大）、肋間神經(jīng)阻滯和胸椎旁神經(jīng)阻滯。

開胸手術(shù)后疼痛主要沿肋間神經(jīng)傳導(dǎo)，肋間神經(jīng)阻滯可抑制組織損傷后炎性介質(zhì)和致痛物質(zhì)作用于外周神經(jīng)末梢，阻斷傷害性沖動(dòng)向脊髓的傳導(dǎo)[7]。A 組穿刺部位選擇在脊柱中線旁開4～5 cm的平行線上、選擇切口及上下各一肋間和放置胸引管的肋間神經(jīng)。選擇后方入路在肋間神經(jīng)未發(fā)出側(cè)支前進(jìn)行阻滯，達(dá)到特定肋間神經(jīng)支配區(qū)域完善的鎮(zhèn)痛[8]。

有研究[9]表明，TPVB可產(chǎn)生注射部位同側(cè)鄰近平均5個(gè)節(jié)段的感覺阻滯，操作簡便、并發(fā)癥少，常用于胸部手術(shù)麻醉、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛和慢性疼痛治療。本研究A、B兩組均采用胸腔鏡術(shù)中直視下實(shí)施操作，操作安全、定位準(zhǔn)確。術(shù)后6、12、24、48 h，A、B兩組VAS評(píng)分與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A、B 兩組鎮(zhèn)痛期間均未出現(xiàn)低血壓、呼吸抑制、惡心嘔吐和尿儲(chǔ)留等不良反應(yīng)；術(shù)后48 h，3組SpO2指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A、B 兩組FEV1指標(biāo)與C 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，區(qū)域阻滯—肋間神經(jīng)阻滯和胸椎旁阻滯具有阻滯范圍小、神經(jīng)損傷少、定位準(zhǔn)確、成功率高等優(yōu)點(diǎn)，可減輕胸腔鏡術(shù)后疼痛、減少阿片類藥物用量，符合快速康復(fù)理念，值得臨床推廣應(yīng)用。