李智勇，俞四云

（師宗縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南 曲靖 655700）

膿毒血癥是嚴重的化膿性感染，由化膿性細菌侵入人體并大量繁殖，產(chǎn)生嚴重的全身性炎癥，并通過血液流動到達人體其他臟器或組織，引起組織器官一系列病理生理過程，形成新的化膿性病灶[1]。膿毒血癥死亡率高，是長期困擾臨床醫(yī)生的主要問題[2]。臨床上連續(xù)性血液凈化治療是突破膿毒血癥治療難題的重要措施，連續(xù)性血液凈化通過運用血液流動力學(xué)原理和物質(zhì)交換功能，在直接、快速地清除患者體內(nèi)有害物質(zhì)同時提供大量有益物質(zhì)，一定程度上提高膿毒血癥患者的生存質(zhì)量和生存率[3]。本研究選取本院2018 年6 月至2019 年6 月收治的70 例重癥膿毒血癥患者作為研究對象，旨在探討臨床采用連續(xù)性血液凈化治療重癥膿毒血癥的癥狀改善情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2018年6月至2019年6月收治的70 例重癥膿毒血癥患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組35例。觀察組男19例，女16例；年齡31～74 歲，平均（45.42±6.74）歲；其中血源性感染15例，肺部感染11例，腹腔感染5例，其他感染4例。對照組男20例，女15例；年齡33～77歲，平均（46.81±7.41）歲；其中血源性感染15例，肺部感染11例，腹腔感染5例，其他感染4例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①均為重癥膿毒血癥患者，其癥狀、體征和實驗室檢查等資料符合膿毒血癥診斷標準；②患者知情同意并簽署研究知情同意書。排除標準：①合并其他可能影響研究結(jié)果的疾病，如白血病、淋巴瘤、肺癌、腎癌、肝癌等腫瘤性疾??；②合并肝功能或腎功能障礙需緊急搶救治療；③合并嚴重的精神障礙性疾病，如精神分裂癥；④合并凝血功能障礙性疾病或其他嚴重血液系統(tǒng)疾病。

1.3 方法 對照組采取常規(guī)治療，根據(jù)患者臨床癥狀及膿毒血癥給予對癥治療，包括液體復(fù)蘇、經(jīng)驗性抗生素抗感染、實驗室細菌培養(yǎng)及血管活性藥物穩(wěn)定血液循環(huán)等治療，必要時可采取機械通氣和呼吸機輔助治療，加強患者靜脈營養(yǎng)，血壓、血糖、血氧飽和度、中心靜脈壓監(jiān)測等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上進行連續(xù)性血液凈化治療，采用相同的血液透析機器，凝血功能障礙者可采用低分子肝素抗凝或非肝素治療，普通患者使用常規(guī)肝素抗凝，定期檢測患者凝血功能等相關(guān)指標。

1.4 觀察指標 比較兩組臨床治療總有效率、APACHEⅡ評分、治療前后平均動脈壓和隨訪1、2年后的死亡率。療效評定標準：①治愈，患者原發(fā)病灶愈合，癥狀體征消失，經(jīng)檢查各指標恢復(fù)正常；②好轉(zhuǎn)，患者大面積原發(fā)病灶已愈合，全身癥狀減輕，無明顯不適，但存在局部感染；③無效：患者治療后全身癥狀改善不明顯甚至加重，原病灶無明顯縮小甚至擴大?？傆行?（治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為97.14%，明顯高于對照組的77.14%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組治療前后APACHE Ⅱ評分、平均動脈壓比較 治療前，兩組APACHE Ⅱ評分、平均動脈壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，觀察組APACHE-Ⅱ評分低于對照組，平均動脈壓高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后APACHE Ⅱ評分、平均動脈壓比較（）Table 2 Comparison of APACHE Ⅱ score and mean arterial pressure before and after treatment between the two groups()

表2 兩組治療前后APACHE Ⅱ評分、平均動脈壓比較（）Table 2 Comparison of APACHE Ⅱ score and mean arterial pressure before and after treatment between the two groups()

治療后63.23±5.44 55.24±5.05 6.36＜0.05組別觀察組對照組t值P值例數(shù)35 35 APACHE-Ⅱ評分（分）治療前19.13±1.53 19.02±1.13 0.45＞0.05治療后12.46±1.33 16.64±1.43 4.69＜0.05平均動脈壓（mmHg）治療前53.23±5.79 53.02±6.14 0.69＞0.05

2.3 兩組隨訪死亡率比較 觀察組隨訪1、2 年后死亡率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)，見表3。

表3 兩組隨訪死亡率比較[n（%）]Table 3 Comparison of follow-up mortality rates between the two groups[n(%)]

3 討論

化膿性細菌在患者體內(nèi)大量繁殖并隨血液流動到達并感染機體多處器官組織引起一系列反應(yīng)癥狀稱為濃毒血癥，臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、貧血等，患者死亡率較高，危害性較大[4]。膿毒癥主要是炎癥介質(zhì)過度釋放、炎癥反應(yīng)失控引起免疫功能紊亂。以往對膿毒癥的治療主要為清創(chuàng)、引流及抗生素治療，而對于炎癥反應(yīng)的處理手段和力度不足，未清除患者血液中的毒素和炎性介質(zhì)，導(dǎo)致臨床膿毒血癥患者治療效果不佳[5]。為維持患者的酸堿和水鹽平衡，傳統(tǒng)的膿毒癥治療方法主要是進行抗感染治療、血糖控制、液體復(fù)蘇、營養(yǎng)支持、利尿、機械通氣等，促進患者尿量減少和避免氮中毒[6]，但上述治療方法耗時長，治療效果不佳，易延誤患者臨床治療的最佳時機[7]。連續(xù)血液凈化可用于多器官功能衰竭、重癥腎功能衰竭、嚴重感染、急性胰腺炎、中毒等危重病的救治，置換和清除患者體內(nèi)的有毒有害物質(zhì)，增強臨床治療效果，提高患者生存率[8]。本研究結(jié)果表明，觀察組治療總有效率為97.14%，明顯高于對照組的77.14%（P＜0.05）；治療后，觀察組APACHE-Ⅱ評分低于對照組，平均動脈壓高于對照組（P＜0.05）；觀察組1 年、2 年后死亡率明顯低于對照組（P＜0.05）。

膿毒血癥患者經(jīng)積極的支持治療和抗感染治療后通常高白細胞、低血壓等重度感染的征象改善不理想，連續(xù)性血液凈化通過對流、吸附、交換等方式消除患者血液中的炎性介質(zhì)，從而改善患者血流動力學(xué)狀態(tài)，避免患者組織器官受到更大損傷[9]。重癥膿毒血癥病理機制復(fù)雜，涉及患者體內(nèi)級聯(lián)式的炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮細胞損傷、血小板粘附聚集、氧自由基的釋放、脂質(zhì)代謝紊亂等，機體內(nèi)環(huán)境平衡受破壞，毒性物質(zhì)持續(xù)毒害機體正常的組織器官，影響正常的生理功能運行[10]。與此同時，患者免疫系統(tǒng)功能紊亂，免疫力大幅度下降，抗感染能力更弱。持續(xù)性血液凈化療法通過高生物相容性和濾過膜的通透性，減少膿毒癥患者血漿釋放的大量炎性因子并將患者體內(nèi)免疫過激分子的濃度控制在較低水平，甚至正常范圍內(nèi)。恢復(fù)單核巨噬細胞家族的抗原遞呈作用，降低機體炎癥水平，維持患者免疫系統(tǒng)功能，促進患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，提高生存質(zhì)量和生存率。

綜上所述，采用連續(xù)性血液凈化治療重癥膿毒血癥癥狀改善明顯，有利于提高患者生存率，改善患者臨床預(yù)后和生活質(zhì)量，治療方法安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。