李勛鋼，張文圣，顏小平

（九江市第一人民醫(yī)院（南昌大學(xué)附屬九江醫(yī)院）泌尿外科，江西 九江 332000）

腎癌又稱為腎細胞癌，是最常見的實質(zhì)性惡性腫瘤，腎細胞癌占成人惡性腫瘤的2%～3%，腎臟原發(fā)性惡性腫瘤的85%～90%。在泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤中，僅次于膀胱癌，發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。目前，根治性腎癌切除術(shù)是最有效、最常用的治療方法，放射、化學(xué)和激素等治療可提高患者的臨床療效，但總體效果不佳，近年來研究表明細胞免疫治療已成為一種重要且有效的抗癌的治療方法[2-3]。本研究選取80例行腹腔鏡腎癌手術(shù)的腎細胞癌患者進行DC-CIK細胞免疫聯(lián)合干擾素治療，評價其臨床療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年3月至2018年3月于本院行腹腔鏡腎癌手術(shù)的腎細胞癌患者80 例作為研究對象，隨機分為治療組和對照組，每組40例。其中男47例，女33例；年齡43.5～78.3 歲，平均年齡（65.7±12.3）歲。術(shù)后病理腎透明細胞癌65 例，嫌色細胞癌6 例，其他9 例。治療前均取得患者及家屬同意并簽署知情同意書，本研究通過本院倫理委員會審核批準。納入標準：參照美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）分期標準，TNM 分期為T3～T4 期病理確診斷的腎癌患者；治療前Karnofsky 評分（KPS）＞60 分；預(yù)計生存時間＞6 個月。排除標準：有生物制品過敏患者；術(shù)后復(fù)發(fā)及非原發(fā)性腎癌患者；心、肝、肺等重要器官功能不全或衰竭患者；妊娠或哺乳期婦女；患有嚴重的自身免疫性疾病患者；嚴重凝血功能異常患者。

1.2 方法 對照組采用干擾素治療?；颊咝g(shù)后第2周開始使用α-干擾素，每次5×106U，隔天1 次，肌內(nèi)注射，1 個療程8～12周，并給予對癥治療。定期行肝腎功能、血清鈣，胸部、腹部CT或MRI及全身骨掃描。

治療組采取DC-CIK細胞免疫聯(lián)合干擾素治療。DC-CIK細胞免疫治療方法：抽取患者外周血，采用血細胞分離機分離患者外周血單核細胞，體積為0.3倍血容量。采用Ficoll淋巴細胞分離液從單個核細胞分離淋巴細胞，用培養(yǎng)液洗滌2 次BIN，無血清培養(yǎng)基混懸于培養(yǎng)瓶中并置于37 ℃5%CO2孵育箱中，2 h后將懸浮細胞移出，加入IL-4 500 U/LGM-CSF 1 000 U/mL 繼續(xù)培養(yǎng) 2～3 d，換液 1 次，第 6 天加入 TNF-α 500 U/mL。LCIK細胞培養(yǎng)、分離后加入重組人IFN 1 000 U/mL和10% AB 型人血清的RPMI 1 640 培養(yǎng)液，24 h 后更換成含100 ng/mL小鼠抗人CD3單克隆抗體1 000 U/mL。IL-1和IL-2的RPMI 1 640完全培養(yǎng)液繼續(xù)培養(yǎng)2 d后更換為含IL-2的完全培養(yǎng)液，隔日換液維持培養(yǎng)DC-CIK細胞培養(yǎng)。采集第7天的 DC 和 CIK 細胞按 1∶5 混合培養(yǎng)，3 d 后開始應(yīng)用?？刂茦藴剩篊D3+CD56+NKT≥50%，CD3+CD8+≥30%，細胞存活率≥95%，不含細菌和內(nèi)毒素。DC-CIK 細胞回輸：靜脈輸注DC-CIK 細胞，6次為1 個療程，每例患者至少治療2 個療程，最多治療6 個療程。

1.3 觀察指標 比較兩組臨床療效、治療前后免疫功能、生活質(zhì)量及不良反應(yīng)情況。臨床療效評價根據(jù)RECIST實體瘤療效評價標準[4]，分為完全緩解（completeremission，CR）：病變完全消失并維持4 周以上；部分緩解（partialremission，PR）：腫瘤病灶最大垂直兩徑乘積縮小≥50%，并維持4周以上；病情穩(wěn)定（stabledisease，SD）：腫瘤縮小或增大＜25%，疾病進展（progressiondisease，PD）：腫瘤增大≥25%或出現(xiàn)新病灶。以CR 和PR 為有效，疾病控制率（diseasecontrolrate，DCR）=（CR+PR+SD）/總例數(shù)×100%。客觀緩解率（objectiveresponserate，ORR）=（CR+PR）/總例數(shù)×100%。隨訪總體中位時間為32個月，第1次隨訪為術(shù)后第4周，每3個月隨訪1 次，觀察患者疾病進展及生存情況；采用生活質(zhì)量KPS評分比較患者治療前后生活質(zhì)量情況，KPS＞80分，患者生活自理，50～79 分，患者生活半自理，評分越高表示生活質(zhì)量越好；采用流式細胞儀分析患者治療前后T細胞亞群及NK等細胞變化，并對患者免疫功能進行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組疾病控制率為82.5%，客觀緩解率為52.5%；對照組疾病控制率為62.5%，客觀緩解率為22.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組免疫功能與生活質(zhì)量評分比較 治療后，治療組免疫功能、KPS評分明顯高于對照組（P＜0.05），且與治療前比較明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后免疫功能及生活質(zhì)量比較（）Table 2 The comparing of the immune function and quality of life between two groups before and after treatment()

表2 兩組治療前后免疫功能及生活質(zhì)量比較（）Table 2 The comparing of the immune function and quality of life between two groups before and after treatment()

注：與對照組治療后比較，aP＜0.05

組別治療組（n=40）時間治療前治療后P值治療前治療后P值KPS（分）61.31±1.36 78.53±4.67a＜0.05 61.50±3.32 65.11±1.47＜0.05免疫功能評價對照組（n=40）CD3+（%）56.27±0.96 76.27±1.73a＜0.05 55.31±1.16 59.27±0.59＜0.05 CD4+（%）33.08±1.08 54.08±1.12a＜0.05 33.97±0.85 42.08±1.20＜0.05 CD8+（%）18.51±2.36 30.08±3.04a＜0.05 18.03±2.19 21.43±3.26＜0.05 CD56+（%）15.01±0.76 21.52±1.26a＜0.05 15.52±0.81 18.73±0.96＜0.05 CD4+/CD8+1.31±0.16 2.03±0.35a＜0.05 1.33±0.12 1.43±0.28＜0.05

2.3 兩組平均生存期比較 治療組平均生存期為（41.6±3.1）個月，明顯長于對照組的（39.3±2.9）個月（t=3.427，P＜0.05）。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組均未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，部分患者出現(xiàn)輕微的不良反應(yīng)。其中治療組輕度乏力3例，惡心嘔吐2例，發(fā)熱1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.0%；對照組發(fā)熱3例，較嚴重的血細胞減少等骨髓抑制1例，惡心、嘔吐及納差1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.5%，均停藥或?qū)ΠY治療后好轉(zhuǎn)，兩組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.105）。

3 討論

目前腎細胞癌的治療仍以手術(shù)治療為主，但臨床診斷腎癌時，發(fā)現(xiàn)約25%～33%的患者已有轉(zhuǎn)移病灶，術(shù)后20%～40%的患者可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，在部分轉(zhuǎn)移患者中其中位生存期僅8～12 個月，且5 年生存率不足10%。術(shù)后的化學(xué)治療及放射治療效果不滿意，不能降低腫瘤復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移。目前，生物免疫治療廣泛應(yīng)用于腎細胞癌術(shù)后輔助治療[2]

α-干擾素（INF-α）是目前研究較多的生物免疫治療制劑，1983年開始應(yīng)用于臨床，是首個用于臨床的基因重組細胞因子。有文獻[5]報道，單獨應(yīng)用IFN-α治療轉(zhuǎn)移腎癌的有效率為10%～15%，α-干擾素主要由白細胞、成纖維細胞等在細菌、DNA 或RNA 病毒、多核苷酸等刺激物誘導(dǎo)下產(chǎn)生，具有抗病毒、抑制某些細胞生長、免疫調(diào)節(jié)、抑制和殺傷腫瘤細胞等多種作用。其中,抗腫瘤作用主要通過抗細胞增殖作用、直接細胞毒性作用等多種機制[6-7]。其抗腫瘤活性包括3個方面：①直接或間接抑制腫瘤細胞生長；②調(diào)控宿主抗腫瘤免疫反應(yīng)；③改變宿主和腫瘤之間的關(guān)系。通過抑制腫瘤血管形成、分解營養(yǎng)因子等抑制腫瘤發(fā)展。但應(yīng)用干擾素治療會產(chǎn)生發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力等不良反應(yīng)，多次給藥后患者多可耐受。大劑量應(yīng)用可出現(xiàn)消化道反應(yīng)、骨髓抑制、神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)癥狀，且IFN-α 的最佳方案目前尚無定論。本研究對照組1例出現(xiàn)較嚴重的血細胞減少等骨髓抑制，1例出現(xiàn)惡心、嘔吐及納差等嚴重消化道不良反應(yīng)。

目前，以DC-CIK 細胞生物免疫治療方法為主的細胞過繼免疫治療越來越受到關(guān)注[8]。樹突狀細胞（dendriticcells，DC）是Steinman 等[9]首次在小鼠脾臟中發(fā)現(xiàn)，其抗瘤機制為：①分泌IL-12、IL-10、Ⅰ型干擾素、TGF-p、IL-lp 等細胞因子；②誘導(dǎo)產(chǎn)生大量效應(yīng)T細胞；③保持效應(yīng)T細胞在腫瘤部位的長期存在；④啟動效應(yīng)T 細胞遷移至腫瘤部位；⑤抑制腫瘤血管的生成[10]。細胞因子誘導(dǎo)的殺傷細胞（cytokineinducedkillcells，CIK）是一非主要組織相容復(fù)合體（majorhistocompatibilitycomplex，MHC）限制性的細胞毒性T淋巴細胞（主要包括CD3+CD56+）。CIK抗瘤作用主要有以下3個方面：①產(chǎn)生分泌大量的炎性細胞因子（IFN、TNF、IL-2 等），通過調(diào)節(jié)機體免疫系統(tǒng)反應(yīng)性或抑制腫瘤細胞而殺傷腫瘤細胞；②通過釋放大量能穿透腫瘤細胞膜的細胞毒性顆粒，使腫瘤細胞破壞溶解；③通過介導(dǎo)Fas-FasL途徑致腫瘤細胞凋亡及壞死[11-12]。近年來，DC-CIK生物免疫治療作為新的腫瘤治療手段，已應(yīng)用于腎細胞癌術(shù)后輔助治療。Wang等[13]分別采用DC聯(lián)合CIK治療晚期腎細胞癌患者，與單獨用DC聯(lián)合干擾素治療轉(zhuǎn)移性腎細胞癌相比，均獲得較好療效。本研究研究顯示，治療組免疫功能和KPS評分均明顯高于對照組，治療組免疫功能較治療前明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.05）。隨訪期間，治療組總生存期較對照組延長（P＜0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，均未出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)，安全性較高。

綜上所述，DC-CIK 細胞免疫聯(lián)合干擾素治療腎細胞癌安全可行，療效顯著，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，可作為腎細胞癌的治療選擇。