石活順，邵國豐，趙順英，胡曉燕

寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院，浙江 寧波 315041，1.心胸外科；2.心臟監(jiān)護室

心臟瓣膜病是由于炎癥、先天畸形等各種原因導致二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣和（或）主動脈瓣病變，致使瓣膜狹窄和（或）關閉不全，其在心臟疾病中占有很大比例。研究表明在美國等發(fā)達國家，中度或重度瓣膜疾病的患病率為2.2%～2.7%[1]，瓣膜置換手術對中重度患者來說是唯一有效的治療方 法[2]，手術率高達80%以上[3]。華法林對于機械瓣膜術后患者的抗凝效果明確，其用于預防多種疾病患者的血栓栓塞，包括人工心臟瓣膜、心房顫動、冠狀動脈疾病和靜脈血栓栓塞[4]。特別是在人工心臟瓣膜置換的患者，華法林是首選的抗凝藥物，尚未發(fā)現(xiàn)可完全取代華法林的藥物，而抗凝相關并發(fā)癥仍然是術后主要并發(fā)癥。本調查研究了寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院（以下簡稱我院）2012年度瓣膜置換手術患者情況，對術后患者華法林抗凝治療并發(fā)癥及其影響因素進行分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2012年度我院行機械瓣膜置換手術患者，病因包括風濕性病變、退行性病變所引起的主動脈瓣狹窄、主動脈關閉不全、二尖瓣狹窄、二尖瓣關閉不全、三尖瓣狹窄或關閉不全。排除患有精神疾病、聽力障礙或語言表達交流障礙及其他出凝血疾病史，患有惡性腫瘤，孕產(chǎn)婦，HIV感染者。共入組207例，隨訪完成155例，隨訪完成率為74.40%，年齡（50.5±10.0）歲。

1.2 方法 門診或電話隨訪并記錄患者的基本資料（性別、年齡、性別、民族、職業(yè)、家庭狀況、文化程度、煙酒史等）、家庭情況（家庭收入、是否獨處、家庭距醫(yī)院路程等）、疾病情況（換瓣原因、換瓣情況、合并疾病情況、合并服用藥物）、抗凝情況（抗凝并發(fā)癥、并發(fā)癥引起可能原因、并發(fā)癥治療情況）等信息。采用漢化版的8項Morisky藥物依從量表（MMAS-8）[5-6]進行評分。

1.3 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS19.0進行統(tǒng)計學分析。分類變量采用χ2檢驗，多因素分析采用logistic 回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共隨訪完成155例，一般資料詳見表1。155例患者中，行三尖瓣置換的患者4 例，主動脈瓣置換37例，二尖瓣置換60例，雙瓣置換（主動脈瓣+二尖瓣）54例，術后發(fā)生抗凝并發(fā)癥59例（占38.06%），主要為小出血（共46例），包括瘀點瘀斑、牙齦出血、鼻出血、眼結膜出血，此外有腦出血1例，便血3例，血尿5例，皮下血腫3例，血栓栓塞6例（其中腦栓塞3例，瓣膜血栓3例）。

2.2 抗凝相關并發(fā)癥影響因素

表1 機械瓣膜置換術后患者一般資料

2.2.1 單因素分析：將抗凝相關并發(fā)癥與房顫、二尖瓣置換、手術時年齡、文化程度、抗凝藥物依從性、腦梗史、煙酒史、其他長期藥物史進行了單因素分析，結果顯示，抗凝藥物依從性和房顫在2組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。該結果提示房顫患者以及抗凝藥物依從性較差的患者更易發(fā)生抗凝并發(fā)癥，而瓣膜置換類型、手術時年齡、文化程度、腦梗史、煙酒史、其他長期藥物史在2組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。進一步分析了房顫在出血和血栓栓塞事件中的意義，結果顯示房顫在栓塞和出血中差異也無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

2.2.2 多因素分析：采用多因素logistic回歸模型進行多因素分析，以有無并發(fā)癥為因變量，以抗凝藥物依從性好壞及有無房顫為自變量，多因素分析結果顯示，抗凝藥物依從性差[OR（95%CI）= 4.628（1.810～11.836），P=0.001]及有房顫[OR（95%CI）=2.570（1.237～5.341），P=0.011]是抗凝并發(fā)癥的獨立危險因素。

表2 機械瓣膜術后抗凝相關并發(fā)癥的影響因素分析[例（%）]

表3 房顫與栓塞及出血事件的關系分析[例（%）]

3 討論

對于心臟瓣膜病，機械瓣膜置換的治療效果好，抗凝相關并發(fā)癥仍然是術后主要并發(fā)癥。雖然華法林受到多種藥物的影響，致其藥效不穩(wěn)定，但本研究發(fā)現(xiàn)長期用藥史與抗凝并發(fā)癥的發(fā)生并未見明顯相關性，可能的原因在于共用的其他長期使用的藥物與華法林達到了一個平衡狀態(tài)，但具體原因有待進一步研究。本研究單因素分析結果顯示，房顫以及抗凝藥物依從性是抗凝并發(fā)癥的影響因素，排除混雜因素后，表明房顫以及抗凝藥物依從性差是抗凝并發(fā)癥的獨立危險因素，OR 值分別為2.570和4.628。目前的研究認為，術前合并房顫患者，心內直視手術同期行射頻消融術與單純行瓣膜置換相比，并不會增加手術并發(fā)癥及危險性，手術效果明確[7-8]，本研究結果支持同期行射頻消融術。

在影響抗凝并發(fā)癥的因素中，抗凝藥物依從性是一種較為常見且容易被糾正但卻容易被遺忘的因素[9]。本研究也表明不良的依從性會增加出血及栓塞風險，提高患者的依從性有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生。華法林抗凝藥物依從性包括服藥依從性、復查依從性及飲食依從性。本研究隨訪調查過程中發(fā)現(xiàn)服藥依從性及復查依從性較飲食依從性好，這是因為絕大部分患者并不了解食物對華法林的影響。本研究主要調查了服藥依從性及復查依從性，發(fā)現(xiàn)患者抗凝藥物依從性較好，抗凝藥物依從性較好的患者占83.77%，但仍有16.23%的患者抗凝藥物依從性較差，仍有較大的空間可以改善。本研究還表明，性別是影響依從性的因素之一，女性患者的依從性較男性患者好，但在年齡、家庭至醫(yī)院路程、文化程度以及收入方面差異無統(tǒng)計學意義，與之前的研究結果[10-11]不一致，可能的原因，一是隨著經(jīng)濟的發(fā)展，物質水平提高，且華法林藥價便宜，服用簡單，并不會對患者造成太大的經(jīng)濟負擔，二是寧波地區(qū)交通發(fā)達，周一至周六均有開設門診，來院復查凝血功能調整華法林劑量較為簡便，三是醫(yī)師對于需要長期服用華法林抗凝的患都會反復強調服用華法林以及定期復查的重要性。

總之，抗凝藥物依從性差及房顫是機械瓣膜術后發(fā)作抗凝并發(fā)癥的獨立危險因素。加強機械瓣膜術中同期處理房顫和改善藥物依從性會減少機械瓣膜術后抗凝并發(fā)癥。