虞名旭，林型城，徐定銀，孫廣正

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 肝膽二科，浙江 溫州 325200

肝肉瘤樣癌（sarcomatoid hepatocellular carcinoma，SHC）是發(fā)生在肝臟的一種罕見(jiàn)的惡性腫瘤，其惡性程度高，進(jìn)展迅速，預(yù)后極差。筆者收集1例SHC的臨床、病理及影像學(xué)資料，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，探討SHC的臨床特征、診斷和治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，71歲，因“上腹部疼痛20 d”入院。既往體健。入院查體：鞏膜無(wú)黃染，心肺未聞及異常，腹部平坦，腹肌軟，腹部無(wú)壓痛和反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音5次/min。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC為16.8×109/L，Hb為111 g/L，PLT為416×109/L， 中性粒細(xì)胞百分比為75.5%。AFP、CEA正常范圍。CA199為237.96 IU/mL。血生化：ALT為23 U/L，AST為16 U/L，Alb為37 g/L，TBil為13.1 μmol/L，DBil為6.0 μmol/L，IBil為7.1 μmol/L。乙肝表面抗原陰性。腹部CT提示左肝葉占位，膽管細(xì)胞癌可能（見(jiàn)圖1）。術(shù)前診斷為左肝占位：膽管細(xì)胞癌?

圖1 患者腹部CT圖像

入院后予行手術(shù)治療，術(shù)中探查：腫瘤位于左半肝，約10 cm×10 cm大，質(zhì)地硬，邊界清，表面不規(guī)則，肝門區(qū)未及腫大淋巴結(jié)（見(jiàn)圖2），故予行左半肝切除術(shù)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)可，術(shù)后病理報(bào)告：巨塊型肉瘤樣癌，脈管未見(jiàn)癌栓，肝切緣陰性（見(jiàn)圖3）。免疫組化：CK（+），EMA（-），CD34（血管+），SMA（-），Neurofilament（NF）（+/-），NSE（-），Vimentin（+），CK7（+），CK18（+），Ki-67（70%）。

術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腹部增強(qiáng)CT，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)存在復(fù)發(fā)病灶（見(jiàn)圖4），2個(gè)月后患者死亡。

2 討論

肉瘤樣癌（sarcomatoid carcinoma，SC）是指組織形態(tài)學(xué)上類似梭形細(xì)胞肉瘤，但實(shí)際上為癌的一種少見(jiàn)的惡性腫瘤的總稱，可發(fā)生在全身多個(gè)臟器，以肺部最為常見(jiàn)，其次為子宮、乳腺和消化 道[1-2]。SHC是發(fā)生在肝臟的一種罕見(jiàn)的惡性腫瘤。自1994年以來(lái)，在國(guó)際上報(bào)道的SHC病例不足100 例[3-4]。在日本，根據(jù)統(tǒng)計(jì)手術(shù)病理證實(shí)率為1.8%～2.0%，尸檢發(fā)生率為3.9%～9.4%，尤其好發(fā)于多次行肝動(dòng)脈栓塞和化療的肝癌患者中[5-6]。SHC的惡性程度高，預(yù)后極差，1年生存率幾乎為0[7]。SHC發(fā)病機(jī)制尚不明確，有臨床研究表明，多次介入療法，如肝動(dòng)脈栓塞（TACE）、射頻消融（RFA）、注射無(wú)水乙醇等，可能是肝癌肉瘤樣轉(zhuǎn)化的主要原 因[6，8-9]。另外也有文獻(xiàn)報(bào)道，此病與肝內(nèi)結(jié)石和長(zhǎng)期慢性炎癥刺激相關(guān)[10]。但本病例既無(wú)術(shù)前介入治療，也無(wú)慢性肝內(nèi)膽管炎病史，其發(fā)病機(jī)制尚不明確。

圖2 腫瘤大體觀

圖3 腫瘤鏡下觀（HE，×200）

SHC早期臨床癥狀無(wú)明顯特異性，晚期則表現(xiàn)圖4 術(shù)后1個(gè)月腹部CT圖像出腹脹、腹痛等消化道癥狀及消瘦、低熱、黃疸等腫瘤消耗癥狀。如果合并肝硬化，可伴有脾臟腫大、消化道出血及腹水等門靜脈高壓癥狀。有文獻(xiàn)報(bào)道部分患者存在高熱，伴有類白血病樣反應(yīng)[11]。

實(shí)驗(yàn)室檢查亦無(wú)明顯特異性，表現(xiàn)為血紅蛋白下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)以及C反應(yīng)蛋白升高。大部分文獻(xiàn)報(bào)道AFP往往不升高，本例患者CA199升高。術(shù)前B超、CT及MRI等檢查對(duì)SHC診斷有一定的幫助。B超檢查可見(jiàn)腫瘤為低回聲灶，其內(nèi)部為不均勻回聲改變，伴或不伴有完整的包膜[12]。CT掃描是發(fā)現(xiàn)肝臟病灶的主要診斷方法。由于腫瘤同時(shí)具有肉瘤及癌的雙重特性，故生長(zhǎng)迅速，而且體積較大。因腫瘤快速進(jìn)展往往有特征性表現(xiàn)：腫瘤中心呈囊實(shí)性混合密度影，其中低密度影可能是由于腫瘤細(xì)胞快速增殖引起的缺血和壞死。在增強(qiáng)CT掃描中，腫瘤多為不規(guī)則狀，中央?yún)^(qū)可見(jiàn)無(wú)強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化，動(dòng)脈期及門脈期腫瘤邊緣呈環(huán)形強(qiáng)化，這與原發(fā)性肝癌有明顯的區(qū)別。文獻(xiàn)報(bào)道SHC在T1W1 MRI上呈低回聲信號(hào)，但在T2W1上信號(hào)較高。在增強(qiáng)MRI中，動(dòng)脈期可見(jiàn)腫瘤邊緣呈不規(guī)則強(qiáng)化，靜脈期邊緣信號(hào)明顯降低呈輕度強(qiáng)化，中心為無(wú)延遲強(qiáng)化低信 號(hào)[13]。PET-CT：18F-FDG攝取特點(diǎn)與腫瘤的惡性程度密切相關(guān)，PET-CT在評(píng)估腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有較大的意義。

組織病理檢查及細(xì)胞免疫組化是確診SHC的主要手段。組織病理學(xué)上表現(xiàn)為：①需同時(shí)具有癌與肉瘤兩種細(xì)胞成分；腫瘤中應(yīng)包含惡性上皮細(xì)胞成分，同時(shí)可見(jiàn)梭形細(xì)胞肉瘤樣成分，且兩者之間存在一定的移行，其中癌樣細(xì)胞可以是肝細(xì)胞性來(lái)源，亦可以是膽管細(xì)胞性來(lái)源。肉瘤樣成分一般起源于普通肝癌的間變?nèi)シ只?，?dǎo)致癌細(xì)胞呈梭行變異，其肉瘤樣成分所占比例應(yīng)＞50%。②免疫組織學(xué)，上皮細(xì)胞性標(biāo)志物CK等表達(dá)陽(yáng)性，同時(shí)肉瘤樣成分標(biāo)志物Vimentin為陽(yáng)性。③電鏡下癌細(xì)胞可見(jiàn)絲蛋白，細(xì)胞內(nèi)間質(zhì)較少，肉瘤樣細(xì)胞間有橋粒連接，胞質(zhì)內(nèi)有前黑色素顆粒等上皮細(xì)胞的超微形態(tài)特征，并可見(jiàn)兩種成分的移行狀態(tài)[14-15]。

目前認(rèn)為唯一有可能根治SHC的手段為手術(shù)切除。手術(shù)中應(yīng)完整切除腫瘤，確保有足夠的切緣，必要時(shí)清掃肝門區(qū)淋巴結(jié)。但由于腫瘤的惡性程度高，進(jìn)展迅速，相比原發(fā)性肝癌患者更有可能出現(xiàn)術(shù)后早期局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。