蘭瓊，馬斌，王藝璇，李天剛，魯琰

1 病例資料

患者，女，33歲，G1P1，剖宮產(chǎn)后4月，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院超聲提示宮腔異?；芈暎?020年1月13日來(lái)甘肅省婦幼保健院就診?；颊哂?月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后5小時(shí)因產(chǎn)后出血(具體出血量不詳)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后出血量減少，但患者出現(xiàn)反復(fù)高燒(最高體溫39℃)，行對(duì)癥治療后于術(shù)后11天出院。產(chǎn)后42天復(fù)查超聲提示子宮復(fù)舊不全，建議定期復(fù)查。后因持續(xù)性不規(guī)則陰道出血及間斷性低燒，于術(shù)后4月復(fù)查超聲，提示宮腔異?；芈暫髞?lái)我院就診。我院超聲檢查示：宮腔內(nèi)探及一非均質(zhì)團(tuán)塊，與周圍組織界限欠清晰，子宮前后壁肌壁變薄，以后壁為著(圖1)，彩色多普勒血流成像(CDFI)：非均質(zhì)團(tuán)塊及周邊肌壁均未采集到明顯血流信號(hào)，超聲診斷積膿可能性大。為進(jìn)一步檢查，遂收住入院。婦科檢查：外陰正常，陰道通暢，宮頸光滑，宮體前位，增大如孕2月，雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：中性粒細(xì)胞百分比 85.8%，淋巴細(xì)胞百分比 12.9%。盆腔磁共振示：宮腔內(nèi)彌漫性占位，多考慮宮腔殘留并陳舊性凝血塊，與子宮肌壁緊密粘連，盆腔軟組織水腫，盆腔少量積液(圖2)。宮腔鏡檢查提示：宮腔形態(tài)失常，宮內(nèi)見(jiàn)大量壞死組織及積膿，有惡臭(下頁(yè)圖3)。鉗夾出大部分壞死組織，刮出組織送病檢。病檢結(jié)果示：宮腔內(nèi)退變的肌壁組織，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，提示子宮壞死性肌炎(下頁(yè)圖4)。給予抗感染及中藥活血化瘀等對(duì)癥治療后，患者癥狀緩解，復(fù)查超聲提示：宮腔內(nèi)探及液性暗區(qū)，區(qū)內(nèi)可探及散在分布片狀強(qiáng)回聲，子宮前后壁肌壁較前明顯增厚，肌壁回聲尚均勻(下頁(yè)圖5)。復(fù)查盆腔磁共振示：宮腔內(nèi)彌漫性占位范圍較前縮小，遂于入院后10天出院。出院后患者繼續(xù)藥物治療，陰道偶有咖色分泌物，無(wú)發(fā)燒等癥狀。于出院后1月再次來(lái)我院復(fù)查超聲提示：宮腔內(nèi)探及液性暗區(qū)，較前明顯減少，內(nèi)透聲欠佳，可見(jiàn)絮狀低回聲，前后壁肌壁回聲均勻(下頁(yè)圖6)。

2 討論

產(chǎn)后出血一直是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，占孕產(chǎn)婦死亡原因的25%～30%[1]。研究表明，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)作為一種微創(chuàng)治療手段已廣泛應(yīng)用于婦科出血性疾病中，治療產(chǎn)后出血更有它獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)，止血迅速、可避免切除子宮[2]。但與此同時(shí)，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)也有其并發(fā)癥存在，文獻(xiàn)報(bào)道的相關(guān)并發(fā)癥包括一過(guò)性發(fā)熱、臀部麻木感、臀部缺血、血管破裂、穿刺部位血腫、盆腔感染、一過(guò)性卵巢功能減退、子宮壞死、神經(jīng)損傷、陰道瘺管等[3]。

圖1 超聲提示：宮腔內(nèi)非均質(zhì)團(tuán)塊，積膿可能性大

圖2 盆腔磁共振示：宮腔內(nèi)彌漫性占位

圖3 宮腔鏡檢查示：宮腔形態(tài)失常，宮內(nèi)見(jiàn)大量壞死組織及積膿

圖4 病檢結(jié)果示：子宮壞死性肌炎

圖5 復(fù)查超聲示：宮腔積液，宮腔內(nèi)強(qiáng)回聲

圖6 出院后1月復(fù)查超聲示：宮腔積液較前明顯減少，透聲差

本病例即為子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后出現(xiàn)子宮壞死，其可能原因有：① 術(shù)后未及時(shí)行抗感染治療，且受當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平所限，未能早期診斷并給予對(duì)應(yīng)治療；② 患者未引起重視，延誤診斷，致使病情發(fā)展嚴(yán)重；③ 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后子宮血供明顯減少，且患者自身感染加重導(dǎo)致局部微血管病變使細(xì)小血管栓塞，血供進(jìn)一步減少，從而引起壞死擴(kuò)展迅速[4]。

子宮壞死性肌炎主要應(yīng)與宮腔內(nèi)殘留物相鑒別：① 有宮腔內(nèi)殘留物患者血人絨毛膜促性腺激素水平明顯增高。② 宮腔內(nèi)殘留物的超聲表現(xiàn)除宮腔內(nèi)有非均質(zhì)團(tuán)塊外，殘留的絨毛在宮腔內(nèi)會(huì)形成滋養(yǎng)層細(xì)胞，故超聲能監(jiān)測(cè)到豐富的異常血流信號(hào)[5]；而子宮壞死性肌炎團(tuán)塊血流信號(hào)稀疏。

所以，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后產(chǎn)婦出現(xiàn)發(fā)熱、陰道流血等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)行超聲檢查，檢查中如提示宮腔內(nèi)探及異常團(tuán)塊，并伴有與肌壁關(guān)系欠清晰、肌層變薄、肌層血流信號(hào)稀疏等征象時(shí)，應(yīng)高度懷疑為壞死性子宮肌炎，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理及對(duì)癥治療，可避免切除子宮的危險(xiǎn)。