陳靈芝,詹瑞璽,尹玲*,時春艷

子宮肌瘤是育齡女性最常見的生殖系統(tǒng)良性腫瘤。妊娠合并子宮肌瘤發(fā)生率為 0.1%～3.9%，隨著婚育年齡后延，其發(fā)病率有所上升[1]，約10%～30%患者在妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期出現(xiàn)并發(fā)癥[2]。自1994年Lucas等[3]報道妊娠期腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(laparoscopic myomectomy during pregnancy,LMdP)以來，在條件具備的前提下，逐漸替代開腹手術成為孕期處理有癥狀子宮肌瘤的一種手段。本文對該術式的歷史與現(xiàn)狀、圍術期問題等進展進行綜述，以期對臨床工作有所幫助。

1 妊娠期腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的歷史與現(xiàn)狀

1990年，外科醫(yī)生Schreiber[4]報道6例妊娠期腹腔鏡闌尾切除術，開創(chuàng)了腹腔鏡在妊娠期應用的先河。自此腹腔鏡在孕期應用逐漸增加，逐步替代開腹手術，成為有意愿繼續(xù)妊娠婦女的首選治療方法。與開腹手術相比較，妊娠期腹腔鏡術后胎兒不良事件發(fā)生率低、圍術期并發(fā)癥少、產(chǎn)婦結局良好，因此，可安全用于妊娠期良性疾病，如闌尾炎、膽囊炎、附件包塊和子宮肌瘤等[5]。

2008年，美國胃腸內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會(The Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons, SAGES)首次發(fā)布《腹腔鏡診斷和治療妊娠期外科疾病指南》，2017年更名為《SAGES妊娠期腹腔鏡使用指南》[6-8]，對腹腔鏡在妊娠期的應用有較全面的概括,認為急腹癥是妊娠期腹腔鏡手術的常見原因[8]，但未對腹腔鏡子宮肌瘤剔除術予以明確闡述。繼Lucas等[3]報道首例LMdP之后，臨床病例報道不斷增加。2015年，Saccardi等[9]報道1例孕15周腹腔鏡成功剔除直徑24 cm、重1 363 g肌瘤的同時，并對1994～2012年期間文獻所報道的8例LMdP進行總結，提出圍術期注意事項，并關注術后繼續(xù)妊娠結局。2019年，Valenti等[10]進行1例病例報道并檢索文獻至2017年12月，分析總結14例LMdP，肌瘤最大直徑4～24 cm，平均9 cm，均為成功經(jīng)驗，對該術式有較全面的概括。

檢索國內(nèi)LMdP相關文獻，有早孕期子宮肌瘤蒂扭轉腹腔鏡成功剔除直徑8 cm漿膜下肌瘤[11]及回顧性病例對照研究[12]，均為成功的經(jīng)驗分享，但未見前瞻性研究。

2 妊娠期腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術的適應證與禁忌證

歷經(jīng)20多年的臨床實踐，LMdP 適應證逐漸清晰，其應用范圍仍受一定限制，目前仍不能替代開腹子宮肌瘤剔除術；且強調(diào)個體化施治原則，以保證母兒安全。

2.1 適應證及手術時機

妊娠期手術干預子宮肌瘤的基本原則是在不影響母親安全的前提下盡可能降低胎兒風險。良好的母胎結局取決于及時準確的診斷和處理。中國子宮肌瘤診治專家共識[1]認為妊娠合并子宮肌瘤無論開腹還是腹腔鏡，對妊娠結局的影響均缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，提出妊娠期子宮肌瘤手術的適應證：① 肌瘤短期增長迅速，高度懷疑惡變者；② 肌瘤紅色變性，保守治療無效；③ 漿膜下子宮肌瘤蒂扭轉、繼發(fā)感染等，保守治療無效；④ 肌瘤壓迫鄰近器官出現(xiàn)嚴重癥狀。國外學者提出LMdP的手術時機為：肌瘤所致急性盆腔疼痛、藥物保守治療72 h以上無效或肌瘤生長迅速、高度可疑惡變及子宮肌瘤引起壓迫癥狀[2,9,13]。

對于妊娠期子宮肌瘤剔除術，選擇開腹或腹腔鏡，要依據(jù)肌瘤的大小、部位、患者的自身狀況和術者的技術水平而定。對于妊娠合并漿膜下、帶蒂、體積不大的肌瘤，由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生施術，可首選腹腔鏡子宮肌瘤剔除術[9]。文獻總結1994～2018年197例孕期接受子宮肌瘤剔除術患者的臨床資料[10]顯示，14例腹腔鏡下完成的手術中，13例為帶蒂漿膜下肌瘤(92.8%)，1例為漿膜下肌瘤，因此，作者建議漿膜下中等大小、帶蒂肌瘤可選擇腹腔鏡手術；14例患者中，12例因急性下腹痛施術；肌瘤直徑4 ～24 cm(平均9 cm)，最重者1 500 g。

關于LMdP的施術孕周，2017版SAGES指南提出：孕期非緊急手術應避免于早孕期和晚孕期實施，以將自然流產(chǎn)和早產(chǎn)的風險降到最低，推薦孕周上限為26～28周；但該指南亦提出在妊娠任何時期實施腹腔鏡手術，并不會增加母胎風險[8]。檢索目前文獻報道LMdP病例，3例于早孕期完成(孕8～11周)，10例于中孕期完成(孕14～25周)，未見晚孕期實施LMdP的資料[9-11]。因此，考慮到增大的子宮導致手術視野受限并增加術中出血及器官損傷的風險，我們認為LMdP最佳手術時期為中孕期。

2.2 術前評估與禁忌證

孕期由于子宮體積逐漸增大，占據(jù)盆腹腔空間，使腹部查體受到一定限制，特別是在中晚孕期，查體難度明顯增加。對位于子宮前壁、側壁、宮底部外凸的漿膜下或帶蒂肌瘤，通過腹部查體可對協(xié)助診斷肌瘤的位置、大小、活動度、有無壓痛等提供依據(jù)。超聲以其安全、快捷、經(jīng)濟等優(yōu)勢成為評價妊娠期子宮肌瘤的首選影像學檢查方法，在確定子宮肌瘤大小、數(shù)量、定位、血管化以及肌瘤與宮腔的關系等方面得到了充分肯定。與超聲相比較，磁共振可以對多發(fā)、較大、壁內(nèi)或后壁的子宮肌瘤提供更準確的評估，并且可以更精確地測量子宮肌瘤與宮腔之間的距離[10],故有條件者可在必要時進行盆腔磁共振檢查。

妊娠期實施子宮肌瘤剔除手術存在以下特殊性:① 妊娠子宮血流豐富，肌瘤剔除時出血較多且止血困難；② 妊娠期子宮肌瘤邊界不清，手術時難以辨識假包膜；③ 肌瘤剔除手術有導致流產(chǎn)、早產(chǎn)、術后感染及妊娠晚期或分娩期發(fā)生子宮破裂的可能；④ 肌瘤位置較深者有術中進入宮腔的可能，從而增加羊膜囊或胎盤損傷的風險[14]。因此，為保證手術安全性，需嚴格掌握LMdP的適應證，以防止并發(fā)癥的發(fā)生。除心肺功能不全、腹腔內(nèi)廣泛粘連、腹壁疝、膈疝等禁忌證之外，還要考慮肌瘤部位、大小、基底部與宮腔的距離、孕周等。如果肌瘤過大或部位特殊，預計手術操作困難、出血難以控制，則以開腹手術為宜。術者經(jīng)驗豐富、技術嫻熟、團隊配合默契，也是成功實施LMdP的必要條件。文獻報道LMdP病例中，多為帶蒂漿膜下肌瘤，其中最大者直徑達24 cm，少數(shù)為無蒂漿膜下肌瘤，在排除手術禁忌證后均成功施行手術，無中轉開腹及術后并發(fā)癥發(fā)生[9-11]。

3 圍手術期相關問題

3.1 術前準備

關于妊娠期婦科腹腔鏡手術的術前準備,筆者在之前已有報道[15]。LMdP患者大多為急腹癥，需要剔除肌瘤緩解癥狀，其術前準備與其它妊娠期婦科急腹癥相同[16]，重點關注患者生命體征、水電解質平衡、宮縮、胎心和陰道出血等情況，積極糾正水電解質失衡,抗炎、保胎、止痛治療。

3.2 術中操作要點

3.2.1 體位與穿刺孔 同其它妊娠期婦科腹腔鏡手術[15]，著重推薦開放式入路放置第1個11 mm置鏡Trocar。其余輔助套管針在腹腔鏡直視下放置，避開前腹壁血管，根據(jù)孕周、肌瘤位置和術者習慣，以方便操作、不傷及子宮和周圍臟器為原則。

3.2.2 肌瘤切除與瘤腔縫合 我國頒布的指南中，將“中孕期腹腔鏡手術”歸類為4級手術，腹腔鏡子宮肌瘤剔除定為3級手術[17]。肌瘤剔除與瘤腔縫合的基本操作與非孕期相同。行LMdP時不能給妊娠子宮注射宮縮劑(垂體后葉素等)；不能放置舉宮器；盡量避免牽拉、推動子宮；盡量減少器械在子宮體上的停留時間；在子宮體上進行最少的操作，以避免刺激子宮，造成不必要的損傷。LMdP要求術者內(nèi)鏡基礎知識牢固、思路清晰、操作熟練、經(jīng)驗豐富，在切割、分離、止血、縫合及組織取出等方面均“駕輕就熟”，且具有妊娠期婦科腹腔鏡附件手術的經(jīng)驗積累，熟練掌握肌瘤剔除內(nèi)鏡器械的原理和操作方法，找清層次、準確分離肌瘤假包膜，選用Roeder氏結套扎、雙極電凝處理肌瘤表面和根部的大血管，快速縫合瘤腔，預防性止血和減少術中出血。剔除肌瘤時，盡量避免與宮腔相通，且用可吸收腸線精準縫合，不留死腔；盡量保留肌瘤假包膜，以保證縫合后子宮肌層切口無張力。國外有報道LMdP術中使用“血管訂書機”成功剔除子宮肌瘤，但費用較高[18]。

3.2.3 能量器械及并發(fā)癥 文獻報道LMdP術中，采用肌瘤根部套扎、雙極電凝止血、超聲刀切除、瘤腔間斷可吸收線縫合，與筆者團隊的方法一致[9]。應以手術出血少、傷口愈合良好為原則。超聲刀和根蒂部套扎裝置的使用，避免了電器械在子宮體上的長時間停留，降低了對子宮肌層及胎兒的影響[9]。剔除肌瘤過程中，子宮創(chuàng)面出血不可避免。對子宮進行極少的操作、避免傷及柔軟增大且富有血管的子宮，防止嚴重出血發(fā)生。既往傳統(tǒng)認為單極電凝熱傳導會引起子宮肌層遲發(fā)性壞死，可與電極板產(chǎn)生電流，可能導致孕婦和胎兒的意外傷害，應避免使用。雙極電凝有較強的凝固作用，且無電流通過全身，比單極電凝安全有效?，F(xiàn)有報道的LMdP病例多推薦雙極電凝及超聲刀止血，但另有作者認為超聲刀、雙極和單極能源在孕期均可安全使用[19]，但缺乏關于妊娠期腹腔鏡手術能量器械對母兒安全的系統(tǒng)研究。使用單極時，要遵守所有電外科原則，避免間接熱損傷、電耦合，檢查絕緣是否有故障等。有文獻報道1例LMdP術后子宮肌層感染性壞死，3周后再次進行介入治療，作者推測這種并發(fā)癥是因為沒有其他止血措施而選用了單極，并認為單極應該在沒有其他選擇的情況下應用[20]。我們推薦其他止血措施而盡量避免應用單極。盡管預計LMdP 時子宮出血發(fā)生可能性大，但目前尚無因術中大出血轉為開腹手術的報道。

3.2.4 肌瘤取出 是LMdP最重要且耗時的步驟。文獻報道方法如下：經(jīng)置鏡孔道；擴大一側輔助穿刺孔；恥上小切口；經(jīng)臍部切口等。Valenti等[10]報道14例LMdP中，經(jīng)置鏡切口處取出肌瘤5例(5/14，占35%)，鏡下粉碎4例(4/14，占28%)，經(jīng)下腹恥上橫行小切口取出1例(1/14，占7.2%)。電動旋切器將肌瘤碎成條狀取出是最常用的方法，孕周及肌瘤越大風險越高、耗時越長。粉碎肌瘤時應小心謹慎，以避免損傷子宮或周圍臟器。Ardovino等[13]推薦經(jīng)臍部粉碎肌瘤，此種方法可以使粉碎機葉片遠離子宮。但也有作者報道中孕期LMdP時，自左側穿刺孔粉碎肌瘤，沒有腹腔可視化障礙和損傷妊娠子宮的問題發(fā)生[9]。

3.3 術后管理

3.3.1 抗生素及保胎藥物 疑診肌瘤感染、變性壞死時，選擇對胎兒影響小、不易透過胎盤的青霉素及頭孢菌素類藥物。LMdP多在保守治療失敗后進行，術前已應用數(shù)日抗生素，因此，術后用藥時間盡量短、劑量盡量小。不推薦預防性應用保胎藥，如術中對子宮操作較多，或出現(xiàn)先兆流產(chǎn)或早產(chǎn)征象時，再予以使用[8,15]。

3.3.2 胃腸道及其它 全麻蘇醒后飲水，術后4～6 h一般狀況良好，可進流質物，術后10～12 h可進普食。術后關注孕婦生命體征和胎兒狀況，予以心電監(jiān)護、吸氧，以促進CO2盡快排出，緩解肩痛、腹脹等癥狀[15]。術后盡早下地活動或使用下肢驅動泵，以預防深靜脈血栓[8]。在監(jiān)測凝血功能前提下，低分子肝素可安全用于需抗凝治療的孕婦，并作為優(yōu)先選擇的抗凝藥物[21]。

4 妊娠期腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后分娩方式

LMdP實施以來，多為個案報道，無大樣本、前瞻性、隨機對照研究，其分娩方式尚無定論。參照剖宮產(chǎn)史孕婦的分娩方式建議如下：術中穿透宮腔者，由于擔心子宮瘢痕愈合不良、不能承受產(chǎn)時宮縮的壓力，建議剖宮產(chǎn)終止妊娠。子宮漿膜下肌瘤剔除、未傷及子宮肌層、術后肌瘤所在部位切口愈合良好者，可在密切監(jiān)護下陰道試產(chǎn)，適當放寬剖宮產(chǎn)指征。目前尚未見LMdP之后孕產(chǎn)期子宮破裂的報道。Bhatla等[22]報道1例孕19+3周開腹剔除蒂寬7.85 cm、重3 900 g漿膜下肌瘤，術后繼續(xù)妊娠至38周，胎膜早破入院、縮宮素引產(chǎn)、陰道分娩成功的病例，未發(fā)生子宮破裂。Saccardi等[9]報道1例孕15周腹腔鏡成功剔除1 363 g帶蒂漿膜下肌瘤，孕41周引產(chǎn)，第一產(chǎn)程進展順利，第二產(chǎn)程因胎心異常行剖宮產(chǎn)分娩4 460 g健康新生兒，術中探查前次子宮瘢痕愈合良好，作者同時復習文獻報道的9例LMdP患者的資料，除1994年首例資料不詳之外，其余8例中4例均順利陰道分娩。文獻報道妊娠期急診腹腔鏡手術并不影響產(chǎn)婦的分娩方式，也不影響妊娠結局[16]。故如無產(chǎn)科指征，陰道試產(chǎn)可做為LMdP術后推薦的分娩方式。

綜上所述，在需要手術干預的妊娠期子宮肌瘤患者中，大部分都成功地剔除了肌瘤，且在繼續(xù)妊娠過程中沒有發(fā)生嚴重并發(fā)癥。治療方案的選擇應根據(jù)肌瘤部位、大小、既往手術史、年齡、患者的自身狀況等多方面因素，制定個體化方案，必要時多學科會診。在嚴格掌握適應證和充分評估的前提下，LMdP可以由具備豐富腹腔鏡手術經(jīng)驗的團隊實施。由于臨床證據(jù)依然較少，其安全性和可行性仍需進一步研究。