黃 翠，李 進，羅 文，陳媛媛

(1.湖北科技學(xué)院附屬浠水醫(yī)院眼科，湖北 黃岡 438200；2.黃石市中心醫(yī)院眼科，湖北 黃石 435000；3.武漢大學(xué)人民醫(yī)院眼科，湖北 武漢 430000)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy, DR)是因糖尿病造成的視網(wǎng)膜微血管損傷所引發(fā)的一系列典型病變，是一種影響視力的慢性進行性疾病，DR根據(jù)病情嚴重程度可劃分為無明顯視網(wǎng)膜病變、中度及重度非增殖性DR，以及增殖性DR[1]。臨床認為合適的全視網(wǎng)膜光凝(panretinal photocoagulation，PRP)可有效降低5年內(nèi)視力嚴重下降的風險，但也會帶來其他不良反應(yīng)[1,2]。為此研究一種對患者不良反應(yīng)影響較小的治療方案對DR具有重要意義。復(fù)方樟柳堿注射液具有改善眼缺血及保護視神經(jīng)等作用，用于缺血性視神經(jīng)、視網(wǎng)膜病變的治療[3]。芪明顆粒是一種中藥制劑，具有益氣生津，滋養(yǎng)肝腎，通絡(luò)明目的作用，可用治療非增值期DR，療效較好[4]。本研究對芪明顆粒聯(lián)合復(fù)方樟柳堿注射液對DR患者的臨床治療情況開展研究，以為臨床治療提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年9月～2018年5月湖北科技學(xué)院附屬浠水醫(yī)院眼科收治的非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者104例作為研究對象，其中男性55例，女性49例，年齡42～68歲，平均(51.39±6.80)歲；糖尿病病程3～11年，平均(5.49±2.51)年；非增生期DR輕度41例，中度37例，重度26例?；颊?、家屬均已簽署知情同意書，且該研究方案經(jīng)我院倫理委員會審核通過。

納入標準：全部患者符合《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南(2014年)》中非增生期DR的相關(guān)診斷標準[1]及均符合氣陰虧虛、肝腎不足及血行淤滯癥[5]；年齡30～70歲；依從性較好者。排除標準：患免疫缺陷、全身感染、肝腎功能障礙及造血功能異常者；伴青光眼、玻璃體混濁及視網(wǎng)膜脫落等疾病者；對本研究藥物過敏者；治療前服用過類似藥物者；妊娠或哺乳期女性。

1.2 分組和治療方法

全部患者依治療方式劃分為對照組及治療組各52例。其中對照組男性28例，女性24例，年齡42～65歲，平均(50.13±6.41)歲；糖尿病病程5～11年，平均(5.82±2.67)年；非增生期DR輕度22例，中度18例，重度12例。觀察組男性27例，女性25例，年齡44～68歲，平均(52.35±7.01)歲；糖尿病病程3～9年，平均(5.03±1.86)年；非增生期DR輕度19例，中度19例，重度14例。兩組DR患者的一般情況(性別、年齡、糖尿病病程及非增生期病情嚴重程度)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (性別：χ2=0.122，P=0.727；年齡：t=-1.685，P=0.095；糖尿病病程：t=1.751，P=0.083；非增生期病情嚴重程度：χ2=0.400，P=0.819)。

兩組均進行控血糖、血脂等常規(guī)對癥治療。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以復(fù)方樟柳堿注射液(廠家：華潤紫竹藥業(yè)有限公司，規(guī)格：2 mL：氫溴酸樟柳堿0.2 mg，鹽酸普魯卡因20 mg，生產(chǎn)批號：20150628)治療，患側(cè)顳淺動脈旁皮下注射，2 mL/次，1次/d。治療組在對照組基礎(chǔ)上予以芪明顆粒(廠家：浙江萬晟藥業(yè)有限公司，規(guī)格：4.5 g/袋，生產(chǎn)批號：20160115)口服治療，4.5 g/次，3次/d。兩組均連續(xù)治療2個月。

1.3 療效判定[5]

顯效：(1)視力進步超過4行；(2)眼底改變顯示視網(wǎng)膜微血管瘤數(shù)由()降低到()，或從()降低到()，或從()降低至消失；眼底出血量由()降低到()，或從()降低至消失；滲出量從()降低到()，或從()降低到()，或從()降低至消失。微血管瘤數(shù)、眼底出血量及滲出量≥2項達到上述標準；(3)眼底熒光血管造影顯示視網(wǎng)膜循環(huán)時間顯著縮短、黃斑水腫程度明顯減輕及血管滲漏明顯減輕。有效：(1)視力進步超過2行；(2)眼底改變顯示視網(wǎng)膜微血管瘤數(shù)由()降低到()，或從()降低到()，或從()降低至消失；眼底出血量由()降低到()，或從()降低至消失；滲出量從()降低到()，或從()降低到()，或從()降低至消失。微血管瘤數(shù)、眼底出血量及滲出量≥1項達到上述標準；(3)眼底熒光血管造影顯示視網(wǎng)膜循環(huán)時間縮短、黃斑水腫程度減輕及血管滲漏減輕。無效：各指標未達到上述標準甚至惡化。

1.4 觀察指標

抽取患者治療前后靜脈血，由高效液相法及己糖激酶法檢測糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c, HbA1c)及空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)水平，由氧化酶法檢測總膽固醇(total cholesterol, TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol, LDL-C)；由全自動血液流變儀(北京普利生儀器有限公司)及配套試劑檢檢測全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度及血漿黏度。治療前后對患者進行熒光素眼底血管造影檢查，觀察微血管瘤數(shù)量及出血灶面積變化。

1.5 不良反應(yīng)

在DR患者治療過程中，記錄兩組頭暈、頭痛、惡心嘔吐及皮疹等不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

對照組患者顯效21例，有效16例，無效15例，總有效率為71.15%；治療組顯效26例，有效22例，無效4例，總有效率為92.31%，兩組臨床總有效率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.792，P=0.005)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[ n=52,n(%)]

2.2 血糖、血脂水平

治療前，兩組FPG、HbA1c、TC及LDL-C水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組FPG、HbA1c、TC及LDL-C水平較治療前明顯降低，且治療后治療組FPG、HbA1c、TC及LDL-C水平明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血糖、血脂水平比較

2.3 血液流變學(xué)

治療前，兩組全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度及血漿黏度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度及血漿黏度較治療前明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且治療后治療組全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度及血漿黏度水平明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血液流變學(xué)指標比較

2.4 熒光素眼底血管造影

治療前，兩組微血管瘤數(shù)量及出血灶面積比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組微血管瘤數(shù)量及出血灶面積較治療前明顯降低，且治療后治療組微血管瘤數(shù)量及出血灶面積明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組熒光素眼底血管造影結(jié)果分析

2.5 不良反應(yīng)

兩組均未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，對照組不良反應(yīng)5例，其中頭暈頭痛2例，皮疹1例，惡心嘔吐2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.62%；治療組不良反應(yīng)4例，其中頭暈頭痛及皮疹各1例，腸胃不適2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.69%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.122，P=0.727)。

3 討論

DR是糖尿病較為常見的且嚴重的微血管并發(fā)癥，為成人后天致盲的重要原因。目前針對非增殖期DR患者，西醫(yī)主要以改善微循環(huán)、調(diào)控血糖血脂及血壓為主要治療原則，且療效并不明確[6]。中醫(yī)認為DR屬“血灌瞳神、視瞻昏渺、螢星滿目及暴盲”等范疇，研究多認為本病的病機與陰虛燥熱，肝腎陰虛；或久病入絡(luò)，痰瘀郁結(jié)有關(guān)，應(yīng)辨證分型進行治療，DR主要病癥類型有氣陰兩虛癥、肝腎陰虛癥、脾虛氣弱癥及血行淤滯癥等，而本研究納入對象均屬氣陰虧虛、肝腎不足及血行淤滯癥，應(yīng)以益氣養(yǎng)陰、氣陰雙補及化瘀通絡(luò)為主要治療原則[7]。復(fù)方樟柳堿注射液是一種氫溴酸樟柳堿普魯卡因復(fù)方制劑[8]，其藥理作用機制[9-13]為：(1)對眼部植物神經(jīng)活性進行調(diào)節(jié)；(2)改善血管收縮運動功能；(3)抗氧化；(4)抑制炎癥反應(yīng)及纖維增生，促出血、水腫及滲出且不擴張血管；臨床復(fù)方樟柳堿注射液主要應(yīng)用于缺血性眼病、視網(wǎng)膜動靜脈阻塞及眼部鈍挫傷等[14]。芪明顆粒是一種由黃芪、葛根、茺蔚子、蒲黃、地黃、枸杞子、決明子及水蛭等中藥制成的中藥制劑，可益氣生津、滋養(yǎng)肝腎及通絡(luò)明目[15]，且相關(guān)研究表明該藥可DR患者黃斑囊性水腫吸收效果，促進患者視力的恢復(fù)以及降低中醫(yī)證候評分[16]。

通過對非增生期DR患者療效的分析，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組臨床總有效率高于對照組，說明了在復(fù)方樟柳堿注射液治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合芪明顆粒能有效提升DR患者的臨床療效，對控制病情發(fā)展具有積極意義。研究表明糖尿病的危險因素如血糖、血脂等指標，也是視網(wǎng)膜病變發(fā)生的最重要因素，其中FPG、HbA1c、TC及LDL-C等指標在DR的發(fā)病進展中起著重要作用[17-19]。本研究血糖、血脂結(jié)果顯示，治療后，兩組FPG、HbA1c、TC及LDL-C水平較治療前降低，且治療后治療組FPG、HbA1c、TC及LDL-C水平低于對照組。提示芪明顆粒聯(lián)合復(fù)方樟柳堿注射液治療可有效改善患者的血糖、血脂水平，對患者視網(wǎng)膜病發(fā)具有較好的抑制作用。

研究發(fā)現(xiàn)血液流變學(xué)紊亂與DR的發(fā)病進展密切相關(guān)，認為糖尿病血液流變學(xué)的失調(diào)可減緩微血管中血流速度，致使能耗增加，引發(fā)血管損傷，促使糖尿病性微血管病變[20]。本研究顯示，治療后，兩組全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度及血漿黏度較治療前降低(P<0.05)；且治療后治療組全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度及血漿黏度水平低于對照組。這一結(jié)果提示在復(fù)方樟柳堿注射液治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合芪明顆?？捎行Ц纳艱R患者的血液流變學(xué)，分析原因可能與聯(lián)合用藥對患者血糖、血脂水平的改善及芪明顆粒中的活血化瘀中藥成分有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)治療后，兩組微血管瘤數(shù)量及出血灶面積較治療前降低 (P<0.05)；且治療后治療組微血管瘤數(shù)量及出血灶面積低于對照組，這一結(jié)果提示在復(fù)方樟柳堿注射液治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合芪明顆粒可有效減少DR患者微血管瘤及出血灶的發(fā)生，分析原因可能與芪明顆?？梢愿纳苹颊咭暰W(wǎng)膜組織缺氧缺血癥狀，改善毛細血管微循環(huán)并降低毛細血管滲漏有關(guān)[21]。除此之外，本研究兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率未發(fā)現(xiàn)顯著性差異，進一步說明二者聯(lián)合用藥是針對非增殖期DR的一種安全、有效的治療手段。

綜上所述，芪明顆粒聯(lián)合復(fù)方樟柳堿注射液可有效改善非增殖期DR患者臨床療效，其機制可能與改善患者血糖血脂水平、糾正血液流變學(xué)紊亂有關(guān)，具有臨床推廣意義。