陳巖，徐士象，高希法

江蘇省中醫(yī)院 a. 放射科；b. 推拿科，江蘇 南京 210029

引言

寰樞關(guān)節(jié)是人體中軸骨骼中活動程度最大、最復雜的關(guān)節(jié)之一，其旋轉(zhuǎn)功能對頸部旋轉(zhuǎn)起到近一半的作用。兒童寰樞椎半脫位是常見多發(fā)病，病因為枕頸部扭傷、頸咽部炎癥或感染等，臨床上表現(xiàn)為突發(fā)頸部疼痛、斜頸、頸椎活動受限，因為與肌性、骨性、視力障礙性斜頸有類似的臨床表現(xiàn)而容易誤診或延誤治療[1-3]。過去，寰樞關(guān)節(jié)張口位及頸椎側(cè)位X片被認為是診斷寰樞關(guān)節(jié)半脫位的首選且便捷的檢查方法,但是此方法存在重疊干擾，有輻射劑量危害，受患兒配合影響準確性、無法評價軟組織及韌帶等缺點[4-5]。本研究利用MR無輻射、多參數(shù)、多平面成像、高軟組織分辨率成像等優(yōu)點，采用三維可變翻轉(zhuǎn)角空間優(yōu)化對比度完善技術(shù)（3D Sampling Perfection with Application optimized Contrast using different flip angle Evolution，3D-SPACE）的質(zhì)子加權(quán)成像（3D-Pd-SPACE）聯(lián)合常規(guī)掃描，試圖顯示顱頸交界處的骨性結(jié)構(gòu)及軟組織結(jié)構(gòu)的先天性異常、炎性疾病、腫瘤性改變及頸髓損傷變性等情況，探究它對其他影像學檢查無法探及的橫韌帶和翼狀韌帶的異常診斷能力，以研究MRI對寰樞關(guān)節(jié)半脫位的診斷、鑒別診斷、療效觀察的臨床指導意義。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2017年6月至2018年5月行MR 3D-PD-SPACE脂肪抑制序列聯(lián)合T1/T2等常規(guī)掃描的患兒共23例，年齡6～14歲，所有患兒皆在清醒狀態(tài)下檢查（未使用鎮(zhèn)靜劑），必要時請家屬陪同，不能配合或檢查失敗者除外。本研究已經(jīng)得到南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院倫理委員會同意，患者家屬都了解研究內(nèi)容并已經(jīng)簽署知情同意書。牽引治療臨床癥狀緩解后，對初診MR有異常表現(xiàn)的患者行MR復查。檢查前去除飾品、掛件、牙齒矯正器等金屬異物及磁性物品，告知檢查時噪聲及注意事項，必要時家長陪同。納入標準：① 符合兒童寰樞關(guān)節(jié)半脫位臨床診斷標準者；② 年齡在6～14歲之間，性別不限；③ 患兒及家屬知情同意。排除標準：① 先天顱底畸形患者，尤其是寰樞椎畸形、齒突嚴重傾斜者；② 寰樞椎骨折或完全脫位者；③ 由于情緒、智力或行為障礙不能保持靜止配合檢查者。

1.2 儀器與掃描方法

MR檢查方法：采用SIEMENS 1.5T MAGNETOM Aera MRI掃描儀，頸部正交線圈。所有受檢者均常規(guī)行頸椎T1WI矢狀位、T1WI冠狀位、T2WI_FS壓脂軸位、T2_TSE_DIXON 脂水分離像矢狀位、3D-SPACE-PDWI-STIR薄層高清掃描加多層面重建。具體掃描參數(shù)，見表1。

表1 MR寰樞關(guān)節(jié)掃描參數(shù)

1.3 圖像后處理、報告

利用西門子后處理工作站對二維掃描數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)測量，在T1WI矢狀位上測量寰齒前間隙，在T1WI冠狀位上測量齒突側(cè)塊間距差值；對3D-SPACE-PDWI-STIR薄層高清掃描數(shù)據(jù)進行多平面重組（Multiple Planar Reformation，MPR），獲得軸位、矢狀位及冠狀位標準圖像，觀察翼狀韌帶、橫韌帶等的解剖位置及異常信號。綜合MR各參數(shù)圖像做出診斷報告，對診斷結(jié)果進行統(tǒng)計。對圖像質(zhì)量進行主觀評價。

2 結(jié)果

23例患者圖像質(zhì)量全部為優(yōu)或良，皆可做出診斷。MR診斷要點：① 寰樞椎骨質(zhì)水腫，或寰樞椎關(guān)節(jié)囊積液或水腫；② 寰齒前間隙大于3 mm或齒突側(cè)塊間距差值大于3 mm；③ 樞椎棘突偏離中線，或者發(fā)生關(guān)節(jié)面出現(xiàn)間隙或者積液等；④ 橫韌帶、翼狀韌帶增粗或走行異常；各韌帶出現(xiàn)水腫、斷裂或者出血所致的異常信號。療效評價標準的即上述指征緩解或消失。

圖像質(zhì)量評價標準如下：優(yōu)，可清晰顯示寰樞關(guān)節(jié)各種結(jié)構(gòu)、對比度及信噪比良好、圖像無運動及其他偽影；良，可較為清晰顯示寰樞關(guān)節(jié)各種結(jié)構(gòu)、對比度及信噪比較好、圖像無運動及其他偽影或偽影不影響興趣區(qū)；中，可顯示寰樞關(guān)節(jié)各種結(jié)構(gòu)、對比度及信噪比不佳、有運動或其他偽影、勉強做出大部分診斷；差，無法清晰顯示寰樞關(guān)節(jié)各種結(jié)構(gòu)、對比度及信噪比差、圖像因運動或其他偽影而檢查失敗。據(jù)以上標準，23例患者圖像質(zhì)量由2位醫(yī)生做出評價，圖像質(zhì)量評為優(yōu)的分別為95.6%和91.3%，兩名醫(yī)師圖像質(zhì)量評價的一致性較高（Kappa值= 0.646） （表2）。

表2 兩名醫(yī)生圖像質(zhì)量主觀評價（例）

23例患者中，寰樞關(guān)節(jié)及頸椎無明顯異常（7例）；寰樞關(guān)節(jié)半脫位16例；半脫位的影像學異常表現(xiàn)診斷為齒突側(cè)塊間距差值大于3 mm（7例）、寰齒前間隙大于5 mm（9例）、橫韌帶損傷（2例）、翼狀韌帶損傷（10例）。其他影像學異常表現(xiàn)包括頸椎側(cè)彎（4例）、齒突先天畸形（1例）。MR診斷陽性的寰樞關(guān)節(jié)半脫位行牽引治療后，MR復查結(jié)果：16例寰樞關(guān)節(jié)半脫位患者中11例MR表現(xiàn)恢復正常，3例有所緩解。1例左側(cè)翼狀韌帶損傷患兒治療前后MR對比結(jié)果，見圖1。

3 討論

3.1 兒童寰樞關(guān)節(jié)半脫位的臨床及影像特點

兒童由于其特殊的解剖生理特征，如寰樞椎水平受力多、兩側(cè)塊間關(guān)節(jié)面呈水平位、脊椎鉤突易過曲及旋轉(zhuǎn)、肌肉韌帶較薄弱、頸咽部感染易擴散等原因，相對成人而言更易發(fā)生寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)性半脫位[5]。但是由于兒童就診時臨床癥狀相對較輕，又不易配合檢查治療，影像學表現(xiàn)有時不典型，而導致誤診、漏診，同時臨床不統(tǒng)一的診療標準可能進一步導致慢性脫位及復位困難，對此只能采用手術(shù)的方法保持穩(wěn)定性但會失去寰樞關(guān)節(jié)的靈活性[6]。盡管寰樞關(guān)節(jié)張口位及頸椎側(cè)位攝片是診斷寰樞關(guān)節(jié)半脫位的首選檢查方法，但因患兒配合不佳、二維圖像受頭頸部其他結(jié)構(gòu)遮擋等現(xiàn)實情況，有增加患兒輻射劑量的風險[7]。對于寰樞關(guān)節(jié)半脫位的治療，國內(nèi)外學者有著不同的看法和實踐，Levine等[8]把頸部牽引及固定治療作為首選的保守治療方法。Castel等[9]對保守治療的選擇僅限于沒有橫韌帶斷裂的患兒，Phillips等[10]和Junichi等[11]制定的接受度頗高的治療方案主要依據(jù)病史的長短。Beier等[12]則主要根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)作為治療依據(jù)，指出輕癥行頸托固定，復位不佳和（或）發(fā)生神經(jīng)功能障礙甚至演變?yōu)榛喂潭ǖ囊M早外科手術(shù)，以免發(fā)生寰椎移位導致的頸髓受壓等嚴重后果[13]。Han等[14]總結(jié)了需要融合手術(shù)進行復位固定的各種情況，包括先天性嚴重畸形、橫韌帶斷裂、腫瘤或感染性疾病導致的寰樞椎脫位等無法在牽引、外部固定、手法復位等保守方法重建寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的病變。本研究針對寰樞關(guān)節(jié)半脫位的患兒，進行的治療主要是中醫(yī)的牽引及推拿（包括中藥膏劑按摩），發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢，取得了很好的療效；使用多參數(shù)MR對臨床疑似寰樞關(guān)節(jié)半脫位的患兒進行掃描，不僅可以排除顱頸交界處的結(jié)核、腫瘤、先天性畸形做出排除，還可以對精細的小關(guān)節(jié)及韌帶進行評價。

圖1 1例左側(cè)翼狀韌帶損傷患兒治療前后MR對比

3.2 寰樞椎半脫位影像學方法的選擇

隨著影像學技術(shù)的發(fā)展，寰樞椎半脫位的影像學檢查方法日益豐富，包括數(shù)字化X線正側(cè)位攝片加后處理測量，計算機斷層成像加多層面重建及三維重建、磁共振成像多參數(shù)多角度成像等。X線對寰樞關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系及異常有肯定意義，是最常用且便捷的檢查方法，可作為初步檢查手段。CT薄層容積掃描加多層面重建如軸位、矢狀面、冠狀面、斜冠狀面等對于骨性結(jié)構(gòu)異常有重要診斷意義[15]。隨著近年來MR技術(shù)的進步，高場強、高分辨力、快速掃描及重建技術(shù)、壓脂技術(shù)、各項同性三維掃描序列及后處理軟件的應用，使得臨床可以獲得更快捷、更高清的MR圖像[16]。MRI對于顱頸交界區(qū)韌帶（包括十字韌帶、橫韌帶、齒突尖韌帶、翼狀韌帶、寰枕前膜、寰枕后膜－硬膜復合體等）、寰樞椎骨質(zhì)、關(guān)節(jié)面及小腦、脊髓、腦干、椎基底動脈等結(jié)構(gòu)的改變有著不可替代的顯示價值。有學者利用低溫冰凍技術(shù)做出枕寰樞關(guān)節(jié)薄片標本，與相同位置相同層厚的磁共振圖像對照，證實枕寰樞關(guān)節(jié)韌帶在MRI的各種掃描層面上可以清晰顯示[17]。本研究中有數(shù)例患兒先行X線檢查，由于上頜或者枕骨的遮擋無法清晰觀察寰樞關(guān)節(jié)的情況，或者因患兒疼痛或配合不佳導致X線片無法準確診斷，皆通過MRI獲得了較好的結(jié)果。亦有患兒X光顯示寰齒前間隙和（或）齒突側(cè)塊間距差值顯示正常但臨床癥狀明顯者，通過MRI發(fā)現(xiàn)了韌帶的水腫、關(guān)節(jié)積液等表現(xiàn)，提示MR可以帶來更多的診斷信息，如圖2所示。

圖2 寰樞關(guān)節(jié)半脫位患兒治療前后MR檢查對比

3.3 MR寰樞椎關(guān)節(jié)成像的進展

MR在寰樞椎關(guān)節(jié)成像的應用由來已久，20世紀八九十年代就開始應用于上頸椎的顯示。寰樞關(guān)節(jié)由寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)、齒狀突寰椎前弓關(guān)節(jié)、齒突橫韌帶連接組成，其中翼狀韌帶和橫韌帶是保證寰樞關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性的重要部分。翼狀韌帶損傷，可出現(xiàn)寰枕關(guān)節(jié)及寰樞關(guān)節(jié)的軸向旋轉(zhuǎn)半脫位。橫韌帶斷裂，會極大降低寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，容易引起寰樞關(guān)節(jié)的屈伸運動及側(cè)方平移的異常，可能導致頸部重要動脈受壓或頸髓剪切力損傷，嚴重者有生命危險[18]。X線片只能通過骨折或移位的距離等信息間接判斷韌帶的損傷，且受其他組織重疊干擾，對韌帶損傷的顯示信心不足；CT掃描對顱頸交界處的骨組織的顯示是其最大的優(yōu)勢，但是肌肉韌帶及其他軟組織密度接近且受射線硬化效應的影響，對韌帶的形態(tài)及病變的診斷效果欠佳。對比之下，MR表現(xiàn)出了其對韌帶顯示的優(yōu)越性，即使在低場強的磁共振設備上，研究者通過采用斜冠狀面（掃描基線平行于齒狀突）等合理的掃描層面，對正常志愿者進行掃描并得到了CCJ韌帶滿意的顯示率（均為100%）[19]。以往寰樞關(guān)節(jié)半脫位的影像診斷標準有兩個重要指標，即寰齒前間隙和齒突側(cè)塊間距差值。以前基于X線影像的研究常常把寰齒前間隙或齒突側(cè)塊間距差值>3 mm作為寰樞關(guān)節(jié)半脫位的診斷標準，但是對于一些齒突側(cè)塊間距差值<3 mm但臨床疑似半脫位的患者，需要利用MRI對橫韌帶損傷進行診斷。Dickman等[20]研究證實，磁共振成像準確地描述橫韌帶的解剖完整性，并能為橫韌帶斷裂后的早期椎體融合術(shù)提供診斷依據(jù)。對于掃描序列的選擇，有學者分別利用動物及人的寰樞椎標本行MR掃描，皆提出質(zhì)子加權(quán)成像PDWI-脂肪抑制技術(shù)可以更好地顯示韌帶并且降低骨髓及軟組織中的脂肪信號，更好地突出水腫、出血等病變信號。Alessandro等[21]使用T2-STIR序列作為兒童AARD愈合過程的評價參數(shù)，通過觀察韌帶水腫、關(guān)節(jié)面水腫及關(guān)節(jié)囊積液等來確定頸部矯形器及理療的治療方案，亦取得了非常好的效果。本研究中使用MR 3D-PDSPACE抑脂技術(shù)聯(lián)合常規(guī)掃描對臨床疑診寰樞關(guān)節(jié)半脫位的患兒進行MR掃描，獲得了更多的診斷信息，可更明確地對顱底交界區(qū)的各種病變進行診斷和鑒別診斷。對本研究中經(jīng)過中醫(yī)推拿治療方案的選擇及治療效果的評價也有重要的意義，研究中23例患兒中22例明顯改善或臨床治愈，但其中1例治療后癥狀和MR表現(xiàn)都提示半脫位加重，后擴大MR掃描范圍發(fā)現(xiàn)該患兒存在脊柱側(cè)彎的基礎病變，這也提示我們在臨床診斷中關(guān)注體格檢查及常規(guī)X線檢查的重要性。

綜上所述，三維質(zhì)子密度加權(quán)MRI聯(lián)合常規(guī)掃描對寰樞關(guān)節(jié)半脫位的診斷及鑒別診斷有重要價值，能清楚顯示骨性結(jié)構(gòu)異常、腫瘤、炎癥和血管受累情況及頸髓損傷程度等，對于橫韌帶、翼狀韌帶十字韌帶等能清楚顯示其結(jié)構(gòu)異?；虿±碜兓?，對顱底交界處的各種異常的檢出及寰樞關(guān)節(jié)半脫位的療效評價有重要的價值。