□李夢嬌

（作者單位：江蘇省司法警官高等職業(yè)學校。）

我國人口老齡化程度不斷加深，養(yǎng)老問題日益嚴重。近年來，我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老的理念深入推廣，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)大量興起，以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)為載體的養(yǎng)老模式在探索中不斷發(fā)展。南京市形成了以“養(yǎng)中有醫(yī)”“醫(yī)中有養(yǎng)”“醫(yī)養(yǎng)并重”為主要類型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)養(yǎng)老模式。但在對南京市兩所代表性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的實地調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，當前南京市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)在管理制度、服務質(zhì)量、融資渠道和保障措施等方面仍存在困境和不足。鑒于此，可在管理機制、服務體系、供給方式和保障體系等方面進行模式創(chuàng)新。

一、概念界定

（一）機構(gòu)養(yǎng)老模式

這一模式是指由專業(yè)人員組織、經(jīng)營、管理，在養(yǎng)老機構(gòu)中滿足老年人在生活照料和情緒安慰需求的模式。它與家庭養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老的主要區(qū)別在于，需要一個養(yǎng)老機構(gòu)作為主要生活場所。養(yǎng)老機構(gòu)是該模式實現(xiàn)的載體，因此如果對該模式進行分類，通常根據(jù)養(yǎng)老機構(gòu)的服務對象、資金來源、盈利能力的不同進行分類。具體劃分方法有三種：第一，根據(jù)主要服務對象，分為敬老院等幾類。敬老院、福利院服務于“三無老人”“五?！崩先撕吞刈o的老年人。老年公寓主要服務于能夠照顧自己的老年人。第二，根據(jù)資金來源的不同，可以分為三類:“公辦公營”“公辦民營”“民辦民營”。第三，根據(jù)養(yǎng)老機構(gòu)的盈利能力，可以將養(yǎng)老機構(gòu)分為非營利性和營利性。

（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是一個具有新時代中國特色的名詞，是為了實現(xiàn)老年人在享受養(yǎng)老服務的同時能方便快捷地獲得醫(yī)療服務而產(chǎn)生的。綜合相關(guān)研究可以將“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的概念定義如下：“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是一種基于老年人護理服務，聚焦醫(yī)療資源介入，滿足不同年齡老年人身體和心理發(fā)育的不同需求，提供傳統(tǒng)的生活護理、醫(yī)療保障、康復護理、健康管理、心理慰藉等服務，為老年人提供支持、醫(yī)療、學習、娛樂的理念。

（三）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)養(yǎng)老模式

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)養(yǎng)老模式是指以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)為載體，由專業(yè)人員組織、經(jīng)營、管理，通過有償或無償?shù)姆绞?，同時滿足老年人在醫(yī)療和養(yǎng)老兩方面需求的養(yǎng)老模式。當前，我國有三種典型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)養(yǎng)老模式：一是養(yǎng)中有醫(yī)模式，即在養(yǎng)老機構(gòu)中建立醫(yī)療機構(gòu)的模式；二是醫(yī)中有養(yǎng)模式，即醫(yī)療機構(gòu)設立養(yǎng)老機構(gòu)模式；三是醫(yī)養(yǎng)并重模式，即醫(yī)療與養(yǎng)老機構(gòu)簽訂協(xié)議實施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。

二、實證分析

（一）對象選取

研究對象選取上，主要基于以下兩點考慮：第一，根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)養(yǎng)老模式的概念可知，該模式以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)為主要載體，其問題也主要反映為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)運營過程中的問題，因此，將選取醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)作為實證分析的對象；第二，由于南京市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)中屬于醫(yī)養(yǎng)并重模式的最多，將以此類型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)為研究對象進行調(diào)研。基于這兩點，選取了J機構(gòu)和M機構(gòu)作為主要的調(diào)研對象。

（二）對比分析

1.機構(gòu)概況。J機構(gòu)是整個南京市J養(yǎng)老集團的分支之一，是經(jīng)區(qū)衛(wèi)生局及民政局批準，具有醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可資質(zhì)、南京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點的綜合性養(yǎng)老機構(gòu)，性質(zhì)上屬于民辦性質(zhì)的養(yǎng)老機構(gòu)，自負盈虧，在經(jīng)濟上處于獨立狀態(tài)。M機構(gòu)于2015年成立，是區(qū)政府“十二五”時期重大民生工程，由江蘇省老年醫(yī)院（江蘇省省級機關(guān)醫(yī)院）和江蘇安匯健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)有限公司共同負責管理和運營，屬于社會福利事業(yè)，為南京市醫(yī)保定點單位，在機構(gòu)性質(zhì)上屬于公建民營。J機構(gòu)占地2600平方米，使用面積共計5500平方米，有一棟四層樓，現(xiàn)有床位130余張，有帶客廳的套間、單間、雙人間、三人間，房間設施齊全。M機構(gòu)一期開放床位676張，總體布局由7幢單體建筑組成。

2.醫(yī)療層次與入住對象。機構(gòu)的性質(zhì)大大影響了其醫(yī)療層次。在醫(yī)療器械的配備上，J機構(gòu)負責人表示一方面考慮到老人健康護理上的需求，另一方面考慮到老人的經(jīng)濟承受能力，他們擁有的是一些比較小型的實用醫(yī)療器械，并沒有比較專業(yè)的大型醫(yī)療器械。而M機構(gòu)擁有較為專業(yè)的理療水平，在醫(yī)療護理樓內(nèi)設有急診室、門診、外科、眼科等配套的醫(yī)技科室、護理病房等，與完善的科室相對應，M機構(gòu)在醫(yī)療器械的配備上也非常完善。據(jù)J機構(gòu)的負責人介紹，J養(yǎng)老集團旗下的四個養(yǎng)老機構(gòu)收住的老人類型不同，J機構(gòu)所收住的老人大多數(shù)屬于失能失智的老人，生活能夠半自理。據(jù)M機構(gòu)工作人員介紹，每個入住的老年人在正式入住之前都會被要求填寫ADL量表，M機構(gòu)在老人護理標準的基礎上又增加了專人特護，以滿足身體狀況比較差的老人的護理需求。

3.人力資源狀況。J機構(gòu)醫(yī)生配備數(shù)量為4至5名，護士數(shù)量為10名左右，護工的數(shù)量為20名左右。在醫(yī)生的醫(yī)療水平以及護理人員專業(yè)程度上，該機構(gòu)對于護士的學歷要求為中專，工作經(jīng)驗為至少一年；同時定期會有三甲醫(yī)院的醫(yī)生前來坐診，為病情比較復雜的老年人設計一些診療方案。護工方面，J機構(gòu)的護工年齡大部分都在60歲以上，行動比較遲緩，可見J機構(gòu)目前很難達到護工專業(yè)化的標準。M機構(gòu)的醫(yī)生全都來自于江蘇省養(yǎng)老醫(yī)院，都有搶救和救治高齡老年人的相關(guān)經(jīng)驗，機構(gòu)實行醫(yī)生日常坐診制和專家定期坐診相結(jié)合的方式，各科室、中心都會配備兩到三名醫(yī)生。江蘇省老年醫(yī)院對醫(yī)護人員的學歷有相關(guān)要求，其中護士學歷要求大?；虮究?，醫(yī)生學歷要求本科或碩士研究生及以上，保證了機構(gòu)醫(yī)護人員醫(yī)療服務的專業(yè)性。護工方面，M機構(gòu)招聘的護工要求必須55歲以下，有健康證，上崗前要經(jīng)過機構(gòu)組織的專業(yè)培訓。

4.資金來源和部門負責。兩家機構(gòu)的資金來源主要分為兩個部分：一方面是政府的政策支持，主要是政府的補貼費用，另一方面是入院老年人的繳費。J機構(gòu)表示政府的補貼非常少，整個機構(gòu)處于自負盈虧的狀態(tài)。而M機構(gòu)的負責人強調(diào)其經(jīng)營是政府的福利事業(yè)，政府會在多方面進行補貼。兩家機構(gòu)在部門負責方面均同時由民政部門以及衛(wèi)生部門負責。

5.社會保障情況。社會保險保障方面，兩家機構(gòu)都是非社區(qū)醫(yī)保定點機構(gòu)。其中J機構(gòu)是南京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點機構(gòu)，M機構(gòu)為南京市醫(yī)保定點機構(gòu)、南京市一級定點醫(yī)療機構(gòu)。

三、發(fā)展困境

（一）管理制度有漏洞，評估標準不統(tǒng)一

從兩家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)來看，均進行了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)養(yǎng)老模式，然而，在確定入住老人照料等級方面，M機構(gòu)采取了使用較為普遍、科學的ADL量表，而J機構(gòu)對于入住老人的等級確定卻沒有任何評估標準和方法，只憑老人或家屬口述。此外，養(yǎng)老與醫(yī)療在運作、價格、評估、老年人醫(yī)療保險等方面的政策不相符，導致服務標準不規(guī)范。

（二）專業(yè)化護理人員資源短缺

在J機構(gòu)中，機構(gòu)護理人員的招聘條件中并未提及需要通過培訓或者需要持有國家資格證書，且經(jīng)實地調(diào)研后發(fā)現(xiàn)，機構(gòu)內(nèi)每名護工所要負責的老人數(shù)量遠超國家標準，這對于機構(gòu)服務質(zhì)量的影響是顯而易見的。

（三）機構(gòu)供給渠道單一

M機構(gòu)屬于公辦民營機構(gòu)，資金方面政府補貼較多，雖然這種運營模式能夠較好地保證國有資產(chǎn)不流失、養(yǎng)老用途不改變，但這不僅加重了政府的財政負擔，也不能充分發(fā)揮市場的資源優(yōu)化機制。而J機構(gòu)作為民辦民營機構(gòu)，運營資金上基本靠收取入住費用和貸款，政府補貼甚微，持續(xù)經(jīng)營的壓力十分巨大。

（四）醫(yī)保覆蓋范圍窄

兩家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)均為醫(yī)保定點機構(gòu)，其中M機構(gòu)為南京市醫(yī)保定點機構(gòu)，可報銷包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合醫(yī)療保險在內(nèi)的基本醫(yī)療保險。醫(yī)療保險能夠報銷的只有機構(gòu)老人的醫(yī)療看病費用，而對于在入住繳納費用中占主要比重的護工護理費等目前還不在報銷范圍，這意味著患慢性病以及需要長期專人照料的老人需要自己負擔這一部分花銷。

四、創(chuàng)新路徑

（一）實行統(tǒng)一管理與監(jiān)督

南京市政府必須加強組織領(lǐng)導和部門協(xié)調(diào)，執(zhí)行和完善相關(guān)政策，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合開辟綠色通道。一是各部門要理順各自職責界限，明確各部門的范圍和職責，提高政府部門的工作效率。二是各部門應及時制定并實施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的具體政策方案，以指導意見取代計劃指標。地方管理部門應發(fā)揮主觀能動性，結(jié)合南京市實際情況，多渠道、多思路地將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與南京區(qū)域發(fā)展實際相關(guān)聯(lián)，真正做到解決醫(yī)養(yǎng)服務有效供給不足的問題。

南京市可以從以下兩個方面出發(fā)建立統(tǒng)一監(jiān)督體系。一方面，建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)分級和服務質(zhì)量評估體系，規(guī)范行業(yè)準入和監(jiān)督機制。另一方面，建立嚴格的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)行業(yè)準入和退出機制，完善市場監(jiān)督和運營評估，指導醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)標準化管理，提升服務水平，針對侵害老年人人身財產(chǎn)權(quán)益的違法行為和安全責任事故依法嚴格查處。

（二）規(guī)范職業(yè)標準和培訓模式

人才發(fā)展規(guī)劃的制訂需要遵循以下原則：一是人才發(fā)展規(guī)劃要立足于現(xiàn)實國情：二是人才發(fā)展規(guī)劃要具有前瞻性；三是人才發(fā)展規(guī)劃要與當?shù)仄渌鐣l(fā)展規(guī)劃相輔相成、協(xié)調(diào)一致。南京市可從以下兩個方面進行創(chuàng)新：一方面，制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的護工編制體系。南京市應創(chuàng)新性地建立護工編制體系，為護工提供社會醫(yī)療、養(yǎng)老等方面的保障，建立一支穩(wěn)定的護工隊伍。另一方面，應建立護工培訓機制。職業(yè)高校需要對專業(yè)課程體系進行重建，整個專業(yè)課程體系要著力于建立養(yǎng)老服務實訓基地，機構(gòu)要完善養(yǎng)老服務人員專業(yè)評級機制。

（三）構(gòu)建多元主體的供給體系

要想緩解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)資金匱乏問題需要充分發(fā)揮市場主體的作用，推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)連鎖化運營，鼓勵發(fā)起設立采取股權(quán)投資等市場化方式獨立運作的醫(yī)養(yǎng)投資基金，吸引社會力量進入醫(yī)養(yǎng)服務基礎設施和服務領(lǐng)域。

南京市民政局等可以成立慈善機構(gòu)、基金會等非營利性組織參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)，充分發(fā)揮社會功能。同時，南京市政府也應積極動員公眾參與醫(yī)養(yǎng)事業(yè)的熱情，促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合文化傳播，定期組織和安排社會志愿者在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)實踐，并提供培訓和信息平臺，為社會志愿者參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)提供便利。

（四）建立長期照護服務機制

長期照護服務體系在國際上有著較為系統(tǒng)的發(fā)展機制，日本、德國等西方國家早已推廣使用這一體系，并取得了明顯的成效。在國內(nèi)，青島等城市也開展了長期照護保險制度的試點工作，在當?shù)匾踩〉昧艘欢ǖ某尚?，證明了該制度體系的建立是符合我國國情的。因此，基于南京市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)養(yǎng)老模式發(fā)展的現(xiàn)實狀況，嘗試建立長期照護服務體系，可以學習國外長期照護體系的建構(gòu)經(jīng)驗，設立“長期照護服務經(jīng)理”的角色，并采用案例管理模式進行綜合評估，制訂綜合護理服務計劃，以團隊的協(xié)作方式提供醫(yī)養(yǎng)服務，確保老年人可以獲得多層次多級別的服務。

五、結(jié)語

隨著我國人口老齡化程度的不斷加重，老年人的養(yǎng)老需求不斷增加，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)養(yǎng)老模式憑借其可以同時滿足老年人專業(yè)化醫(yī)療和護理需求的優(yōu)勢，成為老年人養(yǎng)老方式的優(yōu)選對象。雖然本文主要針對機構(gòu)養(yǎng)老模式展開討論，但無論是居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老還是機構(gòu)養(yǎng)老，都適應于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的運行模式。所以，我們不應將此三者割裂開來，可以通過“互聯(lián)網(wǎng)＋養(yǎng)老”和“智慧養(yǎng)老”有選擇地把居家、社區(qū)、機構(gòu)有機連接起來，醫(yī)養(yǎng)護相結(jié)合，全面整合養(yǎng)老資源。