□李夢嬌

（作者單位：江蘇省司法警官高等職業(yè)學(xué)校。）

我國人口老齡化程度不斷加深，養(yǎng)老問題日益嚴(yán)重。近年來，我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老的理念深入推廣，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)大量興起，以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)為載體的養(yǎng)老模式在探索中不斷發(fā)展。南京市形成了以“養(yǎng)中有醫(yī)”“醫(yī)中有養(yǎng)”“醫(yī)養(yǎng)并重”為主要類型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式。但在對南京市兩所代表性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的實(shí)地調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前南京市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)在管理制度、服務(wù)質(zhì)量、融資渠道和保障措施等方面仍存在困境和不足。鑒于此，可在管理機(jī)制、服務(wù)體系、供給方式和保障體系等方面進(jìn)行模式創(chuàng)新。

一、概念界定

（一）機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式

這一模式是指由專業(yè)人員組織、經(jīng)營、管理，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中滿足老年人在生活照料和情緒安慰需求的模式。它與家庭養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老的主要區(qū)別在于，需要一個(gè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為主要生活場所。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是該模式實(shí)現(xiàn)的載體，因此如果對該模式進(jìn)行分類，通常根據(jù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)對象、資金來源、盈利能力的不同進(jìn)行分類。具體劃分方法有三種：第一，根據(jù)主要服務(wù)對象，分為敬老院等幾類。敬老院、福利院服務(wù)于“三無老人”“五?！崩先撕吞刈o(hù)的老年人。老年公寓主要服務(wù)于能夠照顧自己的老年人。第二，根據(jù)資金來源的不同，可以分為三類:“公辦公營”“公辦民營”“民辦民營”。第三，根據(jù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的盈利能力，可以將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分為非營利性和營利性。

（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是一個(gè)具有新時(shí)代中國特色的名詞，是為了實(shí)現(xiàn)老年人在享受養(yǎng)老服務(wù)的同時(shí)能方便快捷地獲得醫(yī)療服務(wù)而產(chǎn)生的。綜合相關(guān)研究可以將“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的概念定義如下：“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是一種基于老年人護(hù)理服務(wù)，聚焦醫(yī)療資源介入，滿足不同年齡老年人身體和心理發(fā)育的不同需求，提供傳統(tǒng)的生活護(hù)理、醫(yī)療保障、康復(fù)護(hù)理、健康管理、心理慰藉等服務(wù)，為老年人提供支持、醫(yī)療、學(xué)習(xí)、娛樂的理念。

（三）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式是指以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)為載體，由專業(yè)人員組織、經(jīng)營、管理，通過有償或無償?shù)姆绞?，同時(shí)滿足老年人在醫(yī)療和養(yǎng)老兩方面需求的養(yǎng)老模式。當(dāng)前，我國有三種典型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式：一是養(yǎng)中有醫(yī)模式，即在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的模式；二是醫(yī)中有養(yǎng)模式，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)模式；三是醫(yī)養(yǎng)并重模式，即醫(yī)療與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。

二、實(shí)證分析

（一）對象選取

研究對象選取上，主要基于以下兩點(diǎn)考慮：第一，根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式的概念可知，該模式以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)為主要載體，其問題也主要反映為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)運(yùn)營過程中的問題，因此，將選取醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)作為實(shí)證分析的對象；第二，由于南京市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中屬于醫(yī)養(yǎng)并重模式的最多，將以此類型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)為研究對象進(jìn)行調(diào)研?；谶@兩點(diǎn)，選取了J機(jī)構(gòu)和M機(jī)構(gòu)作為主要的調(diào)研對象。

（二）對比分析

1.機(jī)構(gòu)概況。J機(jī)構(gòu)是整個(gè)南京市J養(yǎng)老集團(tuán)的分支之一，是經(jīng)區(qū)衛(wèi)生局及民政局批準(zhǔn)，具有醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可資質(zhì)、南京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點(diǎn)的綜合性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，性質(zhì)上屬于民辦性質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，自負(fù)盈虧，在經(jīng)濟(jì)上處于獨(dú)立狀態(tài)。M機(jī)構(gòu)于2015年成立，是區(qū)政府“十二五”時(shí)期重大民生工程，由江蘇省老年醫(yī)院（江蘇省省級機(jī)關(guān)醫(yī)院）和江蘇安匯健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)有限公司共同負(fù)責(zé)管理和運(yùn)營，屬于社會福利事業(yè)，為南京市醫(yī)保定點(diǎn)單位，在機(jī)構(gòu)性質(zhì)上屬于公建民營。J機(jī)構(gòu)占地2600平方米，使用面積共計(jì)5500平方米，有一棟四層樓，現(xiàn)有床位130余張，有帶客廳的套間、單間、雙人間、三人間，房間設(shè)施齊全。M機(jī)構(gòu)一期開放床位676張，總體布局由7幢單體建筑組成。

2.醫(yī)療層次與入住對象。機(jī)構(gòu)的性質(zhì)大大影響了其醫(yī)療層次。在醫(yī)療器械的配備上，J機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人表示一方面考慮到老人健康護(hù)理上的需求，另一方面考慮到老人的經(jīng)濟(jì)承受能力，他們擁有的是一些比較小型的實(shí)用醫(yī)療器械，并沒有比較專業(yè)的大型醫(yī)療器械。而M機(jī)構(gòu)擁有較為專業(yè)的理療水平，在醫(yī)療護(hù)理樓內(nèi)設(shè)有急診室、門診、外科、眼科等配套的醫(yī)技科室、護(hù)理病房等，與完善的科室相對應(yīng)，M機(jī)構(gòu)在醫(yī)療器械的配備上也非常完善。據(jù)J機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人介紹，J養(yǎng)老集團(tuán)旗下的四個(gè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收住的老人類型不同，J機(jī)構(gòu)所收住的老人大多數(shù)屬于失能失智的老人，生活能夠半自理。據(jù)M機(jī)構(gòu)工作人員介紹，每個(gè)入住的老年人在正式入住之前都會被要求填寫ADL量表，M機(jī)構(gòu)在老人護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上又增加了專人特護(hù)，以滿足身體狀況比較差的老人的護(hù)理需求。

3.人力資源狀況。J機(jī)構(gòu)醫(yī)生配備數(shù)量為4至5名，護(hù)士數(shù)量為10名左右，護(hù)工的數(shù)量為20名左右。在醫(yī)生的醫(yī)療水平以及護(hù)理人員專業(yè)程度上，該機(jī)構(gòu)對于護(hù)士的學(xué)歷要求為中專，工作經(jīng)驗(yàn)為至少一年；同時(shí)定期會有三甲醫(yī)院的醫(yī)生前來坐診，為病情比較復(fù)雜的老年人設(shè)計(jì)一些診療方案。護(hù)工方面，J機(jī)構(gòu)的護(hù)工年齡大部分都在60歲以上，行動比較遲緩，可見J機(jī)構(gòu)目前很難達(dá)到護(hù)工專業(yè)化的標(biāo)準(zhǔn)。M機(jī)構(gòu)的醫(yī)生全都來自于江蘇省養(yǎng)老醫(yī)院，都有搶救和救治高齡老年人的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)生日常坐診制和專家定期坐診相結(jié)合的方式，各科室、中心都會配備兩到三名醫(yī)生。江蘇省老年醫(yī)院對醫(yī)護(hù)人員的學(xué)歷有相關(guān)要求，其中護(hù)士學(xué)歷要求大?；虮究?，醫(yī)生學(xué)歷要求本科或碩士研究生及以上，保證了機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性。護(hù)工方面，M機(jī)構(gòu)招聘的護(hù)工要求必須55歲以下，有健康證，上崗前要經(jīng)過機(jī)構(gòu)組織的專業(yè)培訓(xùn)。

4.資金來源和部門負(fù)責(zé)。兩家機(jī)構(gòu)的資金來源主要分為兩個(gè)部分：一方面是政府的政策支持，主要是政府的補(bǔ)貼費(fèi)用，另一方面是入院老年人的繳費(fèi)。J機(jī)構(gòu)表示政府的補(bǔ)貼非常少，整個(gè)機(jī)構(gòu)處于自負(fù)盈虧的狀態(tài)。而M機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人強(qiáng)調(diào)其經(jīng)營是政府的福利事業(yè)，政府會在多方面進(jìn)行補(bǔ)貼。兩家機(jī)構(gòu)在部門負(fù)責(zé)方面均同時(shí)由民政部門以及衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)。

5.社會保障情況。社會保險(xiǎn)保障方面，兩家機(jī)構(gòu)都是非社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。其中J機(jī)構(gòu)是南京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，M機(jī)構(gòu)為南京市醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、南京市一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

三、發(fā)展困境

（一）管理制度有漏洞，評估標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

從兩家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)來看，均進(jìn)行了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式，然而，在確定入住老人照料等級方面，M機(jī)構(gòu)采取了使用較為普遍、科學(xué)的ADL量表，而J機(jī)構(gòu)對于入住老人的等級確定卻沒有任何評估標(biāo)準(zhǔn)和方法，只憑老人或家屬口述。此外，養(yǎng)老與醫(yī)療在運(yùn)作、價(jià)格、評估、老年人醫(yī)療保險(xiǎn)等方面的政策不相符，導(dǎo)致服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范。

（二）專業(yè)化護(hù)理人員資源短缺

在J機(jī)構(gòu)中，機(jī)構(gòu)護(hù)理人員的招聘條件中并未提及需要通過培訓(xùn)或者需要持有國家資格證書，且經(jīng)實(shí)地調(diào)研后發(fā)現(xiàn)，機(jī)構(gòu)內(nèi)每名護(hù)工所要負(fù)責(zé)的老人數(shù)量遠(yuǎn)超國家標(biāo)準(zhǔn)，這對于機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的影響是顯而易見的。

（三）機(jī)構(gòu)供給渠道單一

M機(jī)構(gòu)屬于公辦民營機(jī)構(gòu)，資金方面政府補(bǔ)貼較多，雖然這種運(yùn)營模式能夠較好地保證國有資產(chǎn)不流失、養(yǎng)老用途不改變，但這不僅加重了政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)，也不能充分發(fā)揮市場的資源優(yōu)化機(jī)制。而J機(jī)構(gòu)作為民辦民營機(jī)構(gòu)，運(yùn)營資金上基本靠收取入住費(fèi)用和貸款，政府補(bǔ)貼甚微，持續(xù)經(jīng)營的壓力十分巨大。

（四）醫(yī)保覆蓋范圍窄

兩家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)均為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，其中M機(jī)構(gòu)為南京市醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，可報(bào)銷包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)能夠報(bào)銷的只有機(jī)構(gòu)老人的醫(yī)療看病費(fèi)用，而對于在入住繳納費(fèi)用中占主要比重的護(hù)工護(hù)理費(fèi)等目前還不在報(bào)銷范圍，這意味著患慢性病以及需要長期專人照料的老人需要自己負(fù)擔(dān)這一部分花銷。

四、創(chuàng)新路徑

（一）實(shí)行統(tǒng)一管理與監(jiān)督

南京市政府必須加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和部門協(xié)調(diào)，執(zhí)行和完善相關(guān)政策，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合開辟綠色通道。一是各部門要理順各自職責(zé)界限，明確各部門的范圍和職責(zé)，提高政府部門的工作效率。二是各部門應(yīng)及時(shí)制定并實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的具體政策方案，以指導(dǎo)意見取代計(jì)劃指標(biāo)。地方管理部門應(yīng)發(fā)揮主觀能動性，結(jié)合南京市實(shí)際情況，多渠道、多思路地將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與南京區(qū)域發(fā)展實(shí)際相關(guān)聯(lián)，真正做到解決醫(yī)養(yǎng)服務(wù)有效供給不足的問題。

南京市可以從以下兩個(gè)方面出發(fā)建立統(tǒng)一監(jiān)督體系。一方面，建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)分級和服務(wù)質(zhì)量評估體系，規(guī)范行業(yè)準(zhǔn)入和監(jiān)督機(jī)制。另一方面，建立嚴(yán)格的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)行業(yè)準(zhǔn)入和退出機(jī)制，完善市場監(jiān)督和運(yùn)營評估，指導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化管理，提升服務(wù)水平，針對侵害老年人人身財(cái)產(chǎn)權(quán)益的違法行為和安全責(zé)任事故依法嚴(yán)格查處。

（二）規(guī)范職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和培訓(xùn)模式

人才發(fā)展規(guī)劃的制訂需要遵循以下原則：一是人才發(fā)展規(guī)劃要立足于現(xiàn)實(shí)國情：二是人才發(fā)展規(guī)劃要具有前瞻性；三是人才發(fā)展規(guī)劃要與當(dāng)?shù)仄渌鐣l(fā)展規(guī)劃相輔相成、協(xié)調(diào)一致。南京市可從以下兩個(gè)方面進(jìn)行創(chuàng)新：一方面，制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的護(hù)工編制體系。南京市應(yīng)創(chuàng)新性地建立護(hù)工編制體系，為護(hù)工提供社會醫(yī)療、養(yǎng)老等方面的保障，建立一支穩(wěn)定的護(hù)工隊(duì)伍。另一方面，應(yīng)建立護(hù)工培訓(xùn)機(jī)制。職業(yè)高校需要對專業(yè)課程體系進(jìn)行重建，整個(gè)專業(yè)課程體系要著力于建立養(yǎng)老服務(wù)實(shí)訓(xùn)基地，機(jī)構(gòu)要完善養(yǎng)老服務(wù)人員專業(yè)評級機(jī)制。

（三）構(gòu)建多元主體的供給體系

要想緩解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)資金匱乏問題需要充分發(fā)揮市場主體的作用，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)連鎖化運(yùn)營，鼓勵(lì)發(fā)起設(shè)立采取股權(quán)投資等市場化方式獨(dú)立運(yùn)作的醫(yī)養(yǎng)投資基金，吸引社會力量進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)領(lǐng)域。

南京市民政局等可以成立慈善機(jī)構(gòu)、基金會等非營利性組織參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)，充分發(fā)揮社會功能。同時(shí)，南京市政府也應(yīng)積極動員公眾參與醫(yī)養(yǎng)事業(yè)的熱情，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合文化傳播，定期組織和安排社會志愿者在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)實(shí)踐，并提供培訓(xùn)和信息平臺，為社會志愿者參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)提供便利。

（四）建立長期照護(hù)服務(wù)機(jī)制

長期照護(hù)服務(wù)體系在國際上有著較為系統(tǒng)的發(fā)展機(jī)制，日本、德國等西方國家早已推廣使用這一體系，并取得了明顯的成效。在國內(nèi)，青島等城市也開展了長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)工作，在當(dāng)?shù)匾踩〉昧艘欢ǖ某尚?，證明了該制度體系的建立是符合我國國情的。因此，基于南京市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式發(fā)展的現(xiàn)實(shí)狀況，嘗試建立長期照護(hù)服務(wù)體系，可以學(xué)習(xí)國外長期照護(hù)體系的建構(gòu)經(jīng)驗(yàn)，設(shè)立“長期照護(hù)服務(wù)經(jīng)理”的角色，并采用案例管理模式進(jìn)行綜合評估，制訂綜合護(hù)理服務(wù)計(jì)劃，以團(tuán)隊(duì)的協(xié)作方式提供醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，確保老年人可以獲得多層次多級別的服務(wù)。

五、結(jié)語

隨著我國人口老齡化程度的不斷加重，老年人的養(yǎng)老需求不斷增加，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式憑借其可以同時(shí)滿足老年人專業(yè)化醫(yī)療和護(hù)理需求的優(yōu)勢，成為老年人養(yǎng)老方式的優(yōu)選對象。雖然本文主要針對機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式展開討論，但無論是居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老還是機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，都適應(yīng)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的運(yùn)行模式。所以，我們不應(yīng)將此三者割裂開來，可以通過“互聯(lián)網(wǎng)＋養(yǎng)老”和“智慧養(yǎng)老”有選擇地把居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)有機(jī)連接起來，醫(yī)養(yǎng)護(hù)相結(jié)合，全面整合養(yǎng)老資源。