張四芳,田擁梅,周宏英

(如皋博愛醫(yī)院,如皋 226500)

子宮脫垂是一種盆底功能障礙性疾病,由于難產(chǎn)、分娩受損等因素,使子宮從正常位置沿陰道下降,甚至子宮全部脫出陰道以外。產(chǎn)后子宮脫垂患者常合并下腹部墜脹感、勞累或站立時癥狀加重,對患者的生活質(zhì)量和身心健康造成嚴(yán)重影響[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)采取盆底肌肉鍛煉治療產(chǎn)后子宮脫垂,能夠緩解臨床癥狀,促進(jìn)盆底肌力的恢復(fù)[2]。產(chǎn)后子宮脫垂在中醫(yī)學(xué)屬于“陰挺”“陰脫”等范疇。氣虛證是其常見證型之一,其病機(jī)主要表現(xiàn)為氣虛下陷、帶脈失約、沖任虛損[3]。經(jīng)皮穴位電刺激將經(jīng)皮電神經(jīng)刺激療法與針刺穴位相結(jié)合,將特定的低頻脈沖電流輸入人體以整體調(diào)理機(jī)體的氣血陰陽異常狀態(tài),有補(bǔ)虛扶正、升陽固脫之功效[4-5]。本研究采取經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合盆底康復(fù)鍛煉治療產(chǎn)后子宮脫垂氣虛證,并與單純盆底康復(fù)鍛煉相比較,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

篩選2017年5月至2019年5月如皋博愛醫(yī)院收治的產(chǎn)后子宮脫垂患者共82例作為研究對象,以數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組,每組41例。對照組年齡 25～39歲,平均(33±5)歲;病程 2～8個月,平均(5.71±0.71)個月;臨床分度[6]Ⅰ度輕型29例,Ⅰ度重型12例。觀察組年齡26～38歲,平均(33±5)歲;病程1.5～9個月,平均(5.98±0.75)個月;臨床分度Ⅰ度輕型27例,Ⅰ度重型14例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。本研究征得如皋博愛醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

子宮脫垂診斷根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]標(biāo)準(zhǔn)擬定。①有不同程度腰骶部疼痛或下墜感;②行走、勞動、排便等腹壓增加活動時伴塊狀物從陰道口脫出;③婦科檢查確診。子宮脫垂的臨床分度標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ度,輕型為宮頸外口距處女膜緣＜4 cm,未達(dá)處女膜緣;重型為宮頸外口已達(dá)處女膜緣,在陰道口可見宮頸;Ⅱ度,輕型為宮頸已脫出陰道口,但宮體尚位于陰道內(nèi);重型為宮頸和部分宮體已脫出陰道口;Ⅲ度,宮頸和宮體已全部脫出陰道口。氣虛證診斷根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會制定的《中醫(yī)婦科常見病診療指南》[7]標(biāo)準(zhǔn)擬定為,子宮下移或脫出陰道口外,勞累或站立過久則加重;少氣懶言,小腹下墜,精神疲倦,四肢無力,面色少華,帶下量多質(zhì)清,小便頻數(shù),心悸氣短;舌淡,苔薄白,脈緩弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡 20～40歲;③首次發(fā)病;④產(chǎn)后 42 d;⑤未接受系統(tǒng)治療者;⑥對本次研究方案知情,且簽署知情書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①子宮脫垂Ⅱ～Ⅲ度需手術(shù)治療者;②伴心、腦、肝、腎等嚴(yán)重疾病者;③對本研究方案過敏者;④先天性宮頸延長者;⑤合并產(chǎn)后抑郁等并發(fā)癥者。

2 治療方法

2.1 對照組

患者接受盆底肌肉康復(fù)鍛煉(Kegel訓(xùn)練)治療;專職盆底康復(fù)護(hù)士向患者介紹鍛煉方法,發(fā)放日記卡,囑患者每日任何時間在家自行鍛煉,以肛門及陰道肌肉持續(xù)收縮3～5 s為1次,逐漸延長至5～10 s,收縮1次放松1次(放松與收縮時間相等),每日練習(xí)100～300次,運(yùn)動次數(shù)結(jié)合患者病情改善進(jìn)行調(diào)整,共鍛煉4周。

2.2 觀察組

在對照組治療基礎(chǔ)上給予經(jīng)皮穴位電刺激治療。取三陰交(雙側(cè))、天樞(雙側(cè))、子宮(雙側(cè))、氣海、關(guān)元、足三里(雙側(cè))、隱白(雙側(cè));在上述穴位涂上導(dǎo)電膠,貼上電極片,連接于韓式穴位神經(jīng)刺激儀(JH402型),開機(jī),波形為疏密波,選擇頻率為20 Hz,強(qiáng)度6～12 mA,以患者耐受為宜,每次30 min,每日1次,每周5次。連續(xù)治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

采用多功能神經(jīng)電生理定量診斷仿生治療儀檢測患者的陰道收縮肌電值、陰道收縮持續(xù)時間、陰道動態(tài)壓力。

3.1.2 氣虛證癥狀評分

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]對氣虛證癥狀包括氣短、神疲、乏力、懶言、面色少華按 4級(無、輕度、中度、重度)計為 0分、1分、2分、4分。

3.1.3 血清中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶(NE)水平

清晨空腹下抽取患者靜脈血3 mL,3000 r/min離心 15 min,取血清保持在-70℃冰箱,待檢,使用酶聯(lián)免疫檢測儀測定。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]標(biāo)準(zhǔn)擬定。氣虛證癥狀減分率評分=[(治療前評分－治療后評分)/治療前評分]×100%?？傆行?[(臨床治愈＋有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

臨床治愈:子宮恢復(fù)正常位置,氣虛證癥狀減分率≥90%,半年未復(fù)發(fā)。

2.3 真實(shí)的情境下考查社會責(zé)任和生命觀念 真實(shí)的情境是運(yùn)用生物學(xué)知識分析和解決實(shí)際問題的載體。將測試試題嵌入在具有啟發(fā)性和過程性、真實(shí)、有意義的情境之中，適度呈現(xiàn)有一定的信息量、不同陌生度的問題情境，讓學(xué)生在真實(shí)情境中運(yùn)用知識，表現(xiàn)自己的真實(shí)水平，促進(jìn)生物學(xué)知識向真實(shí)生活情境的再認(rèn)識和適度遷移。真實(shí)的答題情境可來源于科學(xué)技術(shù)與社會的聯(lián)系，可來源于科學(xué)研究的過程和成果，可來源于真實(shí)的現(xiàn)實(shí)生活[2]。在真實(shí)情境中考查社會責(zé)任是學(xué)業(yè)水平測試試題的靈魂。

有效:宮頸與宮體向上回納,但未恢復(fù)到正常位置,氣虛證癥狀減分率為70%～89%。

無效:子宮位置以及癥狀體征無改善,虛證癥狀減分率＜70%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計分析采用SPSS19.0軟件。符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,進(jìn)行t檢驗(yàn)分析;計數(shù)資料以百分率表示,用卡方檢驗(yàn)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后盆底肌力比較

治療后,兩組患者的陰道收縮肌電值、陰道收縮持續(xù)時間、陰道動態(tài)壓力明顯升高(P＜0.01);觀察組患者治療后陰道收縮肌電值、陰道收縮持續(xù)時間、陰道動態(tài)壓力高于對照組(P＜0.01)。詳見表1。

表1 兩組治療前后盆底肌力比較 (±s)

表1 兩組治療前后盆底肌力比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01

組別 例數(shù) 時間 陰道收縮肌電值(μ v) 陰道收縮持續(xù)時間(s) 陰道動態(tài)壓力(c m H 2 O)對照組 4 1 治療前 2 2.9 0±3.6 8 4.3 3±0.5 8 6 9.0 8±8.0 9治療后 3 3.0 9±4.8 1 1) 6.7 1±0.8 7 1) 8 4.9 9±1 0.0 1 1)觀察組 4 1 治療前 2 2.7 7±3.9 3 4.2 5±0.6 1 6 9.1 7±8.1 5治療后 3 9.6 2±5.1 3 1)2) 9.1 4±1.4 4 1)2) 9 8.3 1±1 1.4 6 1)2)

3.4.2 兩組氣虛證癥狀評分比較

治療后,兩組患者的氣虛證癥狀(氣短、神疲、乏力、懶言、面色少華)評分顯著減少(P＜0.01);觀察組患者治療后氣虛證上述癥狀評分低于對照組(P＜0.01)。詳見表2。

表2 兩組氣虛證癥狀評分比較 (±s,分)

表2 兩組氣虛證癥狀評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01

組別 例數(shù) 時間 氣短 神疲 乏力 懶言 面色少華對照組 4 1 治療前 3.1 3±0.3 9 3.0 3±0.3 5 3.0 9±0.3 6 2.9 8±0.3 4 3.0 1±0.3 8治療后 1.8 4±0.2 9 1) 1.6 8±0.2 5 1) 1.6 5±0.2 2 1) 1.4 9±0.1 8 1) 1.5 1±0.1 9 1)觀察組 4 1 治療前 3.1 0±0.3 8 3.0 8±0.3 6 3.0 6±0.3 9 2.9 3±0.3 6 3.0 4±0.3 6治療后 0.8 9±0.1 6 1)2) 0.8 2±0.1 3 1)2) 0.8 0±0 1 4 1)2) 0.7 2±0.0 9 1)2) 0.7 0±0.1 0 1)2)

3.4.3 兩組臨床療效比較

治療后,觀察組和對照組的總有效率分別為92.7%和70.7%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.222,P=0.022＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.4 兩組血清NE水平比較

治療后,兩組患者血清 NE水平明顯減少(P＜0.01);觀察組患者治療后血清 NE水平低于對照組(P＜0.01)。詳見表4。

表4 兩組血清NE水平比較 (±s,ng/mL)

表4 兩組血清NE水平比較 (±s,ng/mL)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后對照組 41 5.62±0.78 3.83±0.491)觀察組 41 5.54±0.81 3.31±0.401)2)

4 討論

盆底是由封閉骨盆出口的多層肌肉和筋膜組成,盆底肌肉群、筋膜、韌帶及其神經(jīng)構(gòu)成復(fù)雜的盆底支持系統(tǒng),該系統(tǒng)使盆腔臟器如子宮、膀胱、直腸等處于正常位置,有利于維持女性性生活、排尿、排便等生理功能[10]。產(chǎn)后子宮脫垂的發(fā)生與妊娠、分娩過程以及妊娠期間胎盤激素分泌異常等有關(guān),這些因素通過損傷盆底組織的結(jié)構(gòu)和功能,使這些部位的肌肉、韌帶松弛,造成盆底支持薄弱,引起子宮發(fā)生移位或脫垂[11-12]。Kegel訓(xùn)練作為一種盆底康復(fù)鍛煉,可提升直腸、子宮、膀胱、尿道盆底肌肉張力,改善盆底肌血液循環(huán)狀態(tài),促使松弛盆底肌恢復(fù);也能改善肛門括約肌、子宮韌帶功能,可較好地改善產(chǎn)后子宮脫垂[13-15]。

產(chǎn)后子宮脫垂屬中醫(yī)學(xué)“陰脫”“陰挺”等范疇,將該病辨證分為3型,即氣虛型、腎虛型、濕熱型,其中氣虛型較為常見[3]。由于患者平素體質(zhì)虛弱,生產(chǎn)時耗氣傷血、損傷筋膜肌肉;或產(chǎn)后過早進(jìn)行較重的體力勞動等,均可引起脾氣虛弱,脾為后天之本,主升清,主中氣,脾虛則中氣下陷,無權(quán)升舉,則沖任不固、帶脈失約,不能維系胞宮的正常位置[16-17]。《景岳全書婦人規(guī)》指出:“婦人陰中突出如菌如芝,或挺出數(shù)寸,謂之陰挺。此或因胞絡(luò)傷損,或因分娩過勞,或因郁熱下墜,或因氣虛下脫,大都此證當(dāng)以升補(bǔ)元?dú)?、固澀真陰為主。”遵循產(chǎn)后子宮脫垂氣虛證的病理機(jī)制,其治療原則主要為補(bǔ)中益氣、升陽舉陷。

本次研究所選穴位中三陰交為足三陰經(jīng)交匯處,能夠健脾胃、調(diào)經(jīng)帶;天樞可通調(diào)氣機(jī),健脾和胃;氣海為人體一身之氣匯聚之處,可補(bǔ)氣固本;關(guān)元乃足三陰經(jīng)與任脈之會,能培補(bǔ)元?dú)?升陽固脫;足三里為全身補(bǔ)益要穴,有升陽固托的作用;子宮穴為腹部奇穴,有調(diào)經(jīng)理氣、升提下陷的作用;隱白穴為脾經(jīng)井穴,可生發(fā)脾氣,溫通經(jīng)絡(luò);諸穴合用,共奏健脾益氣、升陽舉陷之功效。將上述穴位采用經(jīng)皮電刺激,即將適當(dāng)頻率的低頻脈沖電流通過皮膚輸入人體,激發(fā)經(jīng)氣而發(fā)揮治療疾病作用,相對于針灸、按摩等,電刺激更加持久、穩(wěn)定,且無針刺的疼痛感[18]。經(jīng)皮穴位電刺激也能夠通過電流刺激傳出神經(jīng)纖維,達(dá)到改善盆底肌功能的效果[19]。

本次研究顯示,與對照組比較,觀察組患者治療后陰道收縮肌電值、陰道收縮持續(xù)時間、陰道動態(tài)壓力升高更明顯,說明經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合盆底康復(fù)鍛煉可進(jìn)一步改善產(chǎn)后子宮脫垂氣虛證患者的盆底肌力;治療后,觀察組患者的氣虛證癥狀(氣短、神疲、乏力、懶言、面色少華)評分明顯低于對照組,表明經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合盆底康復(fù)鍛煉治療產(chǎn)后子宮脫垂可促進(jìn)患者的中醫(yī)證候好轉(zhuǎn);觀察組和對照組的總有效率分別為92.7%和70.7%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),提示了本治療方案較單用西醫(yī)方法療效更佳。

女性盆腔結(jié)構(gòu)的特性組織結(jié)構(gòu)與功能的維持依靠盆底結(jié)締組織中的彈性纖維,彈性纖維的代謝異?；蛳群筇煲蛩匾鸬膹椥岳w維缺失,均可降低盆底支持結(jié)構(gòu)的組織彈性,使盆底松弛,導(dǎo)致盆底功能障礙性疾病[20]。彈性纖維的降解主要由彈性蛋白酶催化,彈性蛋白酶是肽鏈內(nèi)切酶。NE是一種由中性粒細(xì)胞合成、儲存、釋放的蛋白溶解酶,可降解細(xì)胞外基質(zhì)蛋白和多種可溶性蛋白[21-23]。NE過量分泌可破壞血管壁組分,促進(jìn)中性粒細(xì)胞滲出血管,向炎癥部位趨化集中,誘導(dǎo)其他炎癥因子分泌;同時NE可催化Caspase 3誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡,促進(jìn)病毒、細(xì)菌等黏附于正常細(xì)胞、組織,進(jìn)而損傷組織的彈性纖維[24]。邵雷等[25]研究顯示子宮脫垂患者血清和陰道前壁中 NE水平較產(chǎn)后非子宮脫垂產(chǎn)婦明顯升高,且隨著臟器脫垂(POP-Q)分期的增高,血清和陰道前壁的NE表達(dá)也逐漸增加,NE表達(dá)異?？赡軈⑴c子宮脫垂的發(fā)病并與其病情嚴(yán)重程度相關(guān)。本次研究顯示,與對照組比較,觀察組患者治療后血清 NE水平降低更明顯,提示經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合盆底康復(fù)鍛煉可能通過下調(diào)血中NE水平,對彈性纖維的損傷發(fā)揮抑制作用,從而改善產(chǎn)后子宮脫垂。

綜上,經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合盆底康復(fù)鍛煉治療產(chǎn)后子宮脫垂氣虛證的療效明顯,抑制血清NE水平可能與其上述療效有關(guān),值得臨床應(yīng)用。由于本次研究納入的樣本量較少、觀察時間較短,對最終的研究結(jié)果可能會產(chǎn)生一定的偏倚。