鄭沙沙，曾維佳，張旭勝，張 弛

小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位（developmental dysplasiaof the hip，DDH） 是較為常見的一種骨關(guān)節(jié)畸形，此類患兒出生時(shí)其髖臼及股骨頭在發(fā)育成熟及解剖關(guān)系中即出現(xiàn)異常，且在出生后繼續(xù)惡化。 研究顯示，新生兒出生時(shí)存在髖臼發(fā)育不良、脫位或半脫位傾向的發(fā)生率為1%～10%，是嬰幼兒時(shí)期最為常見的四肢畸形性疾病［1］。 此病在早期發(fā)現(xiàn)并給予有效干預(yù)，則可使異常髖關(guān)節(jié)發(fā)展成一個(gè)正常的髖關(guān)節(jié)，而DDH 往往早期表現(xiàn)不明顯，易由于未及時(shí)診斷而錯(cuò)過治療最佳時(shí)間，從而形成難以矯正的關(guān)節(jié)畸形，甚至可導(dǎo)致成人期嚴(yán)重喪失關(guān)節(jié)功能的髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)脫位病變，最終留下終身殘疾的遺憾［2］。因此，在早期篩查中及早確診對(duì)降低致殘率異常關(guān)鍵。 近年來，超聲在小兒保健篩查中被廣泛應(yīng)用，也導(dǎo)致越來越多的DDH 患兒得以早期被檢出。 該文分析了1351 例體格檢查DDH 體征陽(yáng)性患兒的超聲篩查結(jié)果及其隨訪結(jié)果，旨在探討超聲在小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常篩查中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料該組患者為1351 例體格檢查DDH 體征陽(yáng)性的患兒， 收治時(shí)間2018 年1 月—2019 年12 月期間，男512 例（37.90%），女839 例（62.10%），出生月齡0.5～6 個(gè)月，平均（2.3±0.8）個(gè)月。 該組患兒為出生后正常體檢（兒童保?。┗虬l(fā)現(xiàn)兩側(cè)大腿皮紋不對(duì)稱、臀紋不對(duì)稱、髖關(guān)節(jié)彈響、雙下肢不等長(zhǎng)等原因前來就診者，經(jīng)體格檢查懷疑為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常。

1.2 方法（1）體格檢查。參與小兒體格檢查（兒童保?。┑尼t(yī)師均經(jīng)過髖關(guān)節(jié)篩查相關(guān)規(guī)范化培訓(xùn)并熟練掌握篩查方法以及操作規(guī)程，體格檢查篩查可疑陽(yáng)性的指標(biāo)符合以下任何1 項(xiàng)即可判斷為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位［3］：①大腿皮紋或臀紋不對(duì)稱；②髖關(guān)節(jié)外展試驗(yàn)陽(yáng)性；③髖關(guān)節(jié)彈響；④下肢不等長(zhǎng)；⑤Allis 征陽(yáng)性；⑥Ortolani／Balow 征陽(yáng)性。 判定為可疑陽(yáng)性患兒均征得家屬同意后給予超聲髖關(guān)節(jié)篩查。（2）超聲篩查。①儀器采用GE LOGIQ S8 彩色超聲診斷儀，采用MI_ti.15 高頻線陣探頭，并以標(biāo)準(zhǔn)的Graf 超聲檢查法進(jìn)行［4］；②確保受檢嬰兒進(jìn)行超聲檢查時(shí)處于安靜狀態(tài)，取側(cè)臥位背對(duì)檢查者，嬰兒受檢側(cè)下肢要自然屈曲并輕度內(nèi)旋；③然后將探頭置于嬰兒下肢外側(cè)大轉(zhuǎn)子處，使得縱軸與軀干縱軸平行，均勻前后平移探頭，對(duì)嬰兒的股骨頭、髖臼發(fā)育及匹配情況進(jìn)行觀察；④測(cè)量圖像，選擇標(biāo)準(zhǔn)圖像時(shí)，冠狀面要包括清晰的髂骨下緣點(diǎn)、髖臼骨頂?shù)闹胁壳忻妗④浌怯鄞?，觀察髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，包括股骨頭、股骨頭骺板關(guān)節(jié)囊、滑膜皺襞；確定同時(shí)包括完整的股骨頭及其鈣化的股骨上端交界段；確定骨頂線、軟骨頂線及基線；⑤測(cè)量α、β 角，在髖關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)切面圖做3 條線，基線、髖臼軟骨頂線和髖臼骨頂線，基線與髖臼骨頂線相交成a 角，基線和髖臼軟骨頂線相交成β 角； ⑥Graf 髖關(guān)節(jié)超聲分型，分為正常髖關(guān)節(jié)、異常髖關(guān)節(jié)，并根據(jù)分型結(jié)果給予對(duì)應(yīng)的治療干預(yù)，詳細(xì)分型及治療措施見表1。

表1 Graf 分型方法及治療

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，計(jì)數(shù)資料用［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和t 檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 體格檢查DDH 體征陽(yáng)性患兒超聲篩查結(jié)果該組1351 例體格檢查DDH 體征陽(yáng)性患兒經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)正常髖關(guān)節(jié)1295 例，異常髖關(guān)節(jié)56 例，均為單側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常，該組發(fā)病率4.15%，其中女嬰占比5.36%，男嬰占比2.15%，該組患兒DDH 發(fā)病率性別之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=8.27，P=0.004）。 見表2。

表2 DDH 體征陽(yáng)性患兒超聲檢查結(jié)果比較［例（%）］

2.2 超聲確診DDH 患兒Graf 分型該組超聲確診DDH 患兒的Graf 分型以Ⅱa 型占比最高（30.36%）， 其次為TYPEⅢ型 （17.86%） 和Ⅱb 型（16.07%）。 見表3。

表3 超聲確診DDH 患兒Graf 分型情況［例（%）］

2.3 干預(yù)隨訪結(jié)果該組超聲確診的56 例DDH患兒均采取相應(yīng)干預(yù)措施，包括外展操鍛煉、寬尿布固定、骨科Pavlik 挽具治療等，干預(yù)4 周后復(fù)查髖關(guān)節(jié)超聲，對(duì)超聲檢查提示獲得同心圓復(fù)位患兒繼續(xù)維持治療，對(duì)超聲檢查提示未取得同心圓復(fù)位的患兒，則改換石膏固定、穿戴支具等其他治療方法。

17 例Ⅱa 型（Ⅱa+12 例，Ⅱa-5 例）患兒經(jīng)外展操或?qū)捘虿几深A(yù)4 周后， 其中15 例復(fù)查超聲提示恢復(fù)正常，2 例改善不明顯，給予Pavlik 挽具治療4 周后復(fù)查提示恢復(fù)正常；9 例Ⅱb 型及8 例Ⅱc 型均給予Pavlik 挽具治療4 周，其中13 例恢復(fù)正常，另4 例恢復(fù)欠佳患兒調(diào)整Pavlik 吊帶后治療3 周，超聲復(fù)查提示髖關(guān)節(jié)恢復(fù)正常； 其余22 例髖關(guān)節(jié)半脫位或脫位患兒給予持續(xù)Pavlik 挽具治療12周， 其中13 例髖關(guān)節(jié)恢復(fù)正常，7 例患兒調(diào)整Pavlik 吊帶或接受閉合復(fù)位石膏外固定治療4 周，超聲復(fù)查提示髖關(guān)節(jié)恢復(fù)正常，2 例未好轉(zhuǎn)，總治愈率96.43%（54/56）。

3 討 論

小兒DDH 既可能是非常輕微的發(fā)育不良 （通?？呻S著幼兒生長(zhǎng)發(fā)育而自愈）， 也可能是引起成人期喪失關(guān)節(jié)功能、殘疾的嚴(yán)重病變［5，6］。 故早期診斷是DDH 治療的重中之重。 由于小兒DDH 的臨床表現(xiàn)不典型，且至今我國(guó)兒童保健及疾病篩查工作未獲得普及，從而導(dǎo)致很多患兒在嬰幼兒早期未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)而延誤治療時(shí)機(jī)， 也導(dǎo)致DDH 晚期發(fā)病率居高不下。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)建議嬰幼兒在出生后1～2 周，或出生后2、4、6、9 及12 個(gè)月時(shí)到專門醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受DDH 篩查［7］，尤其是有陽(yáng)性征象及高危因素的小兒均應(yīng)及時(shí)接受DDH 篩查［8］。 臨床對(duì)DDH 的篩查方式主要為髖關(guān)節(jié)超聲及髖關(guān)節(jié)X 線，髖關(guān)節(jié)X 線對(duì)小兒存在一定的射線損傷，不適合月齡＜6 個(gè)月的小兒［9］，而髖關(guān)節(jié)超聲檢查則無放射性創(chuàng)傷，而且超聲波成像技術(shù)具有較高的軟骨穿透特性，特別適宜于股骨頭尚未出現(xiàn)骨化的新生兒及月齡＜6 個(gè)月小兒的初步篩查［10，11］。 該研究納入的觀察對(duì)象出生月齡0.5～6 個(gè)月，平均（2.3±0.8）個(gè)月，研究中發(fā)現(xiàn)，超聲診斷技術(shù)對(duì)此年齡段小兒非常適宜，一方面對(duì)場(chǎng)地、設(shè)備無特殊要求，檢查時(shí)間可靈活選擇，而且可重復(fù)操作， 既可以用于小兒的初步篩查中，也方便用于對(duì)確診患兒的矯正治療隨訪觀察中。

該組對(duì)象為體格檢查DDH 體征陽(yáng)性的患兒，經(jīng)超聲檢查共檢出56 例DDH 患兒，其中女嬰占比5.36%，男嬰占比2.15%，女性發(fā)病率高于男嬰，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致［12］。 從超聲確診的DDH 患兒Graf 分型結(jié)果來看，該組患兒超聲篩查發(fā)現(xiàn)的髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常以生理性發(fā)育不成熟 （17 例Ⅱa 型，30.36%）占比較大，大量研究表明多數(shù)生理性發(fā)育不成熟髖關(guān)節(jié)可隨著小兒的生長(zhǎng)發(fā)育而慢慢成長(zhǎng)為正常、穩(wěn)定的關(guān)節(jié)［13，14］，因此建議對(duì)于此類髖關(guān)節(jié)不予采取特殊治療措施或通過外展操或?qū)捘虿歼M(jìn)行干預(yù)，并給予小兒定期隨訪觀察，以便及時(shí)跟蹤小兒的髖關(guān)節(jié)發(fā)育情況。該組17 例Ⅱa 型患兒經(jīng)外展操或?qū)捘虿几深A(yù)4 周后，其中15 例恢復(fù)正常，另外2 例給予Pavlik 挽具再治療4 周后超聲隨訪提示髖關(guān)節(jié)恢復(fù)正常。這提示超聲在篩查月齡＜6 個(gè)月的小兒時(shí)，Graf 分型屬于Ⅱa 型的小兒可能存在“假陽(yáng)性”的可能，故此類小兒不建議采取特殊治療手段以避免過度治療而導(dǎo)致患兒股骨頭壞死。 該研究中經(jīng)超聲診斷為DDH 的患兒經(jīng)干預(yù)或治療后多數(shù)患兒髖關(guān)節(jié)恢復(fù)正常，治愈率96.43%，提示超聲早期篩查聯(lián)合后續(xù)治療超聲隨訪對(duì)促進(jìn)患兒髖關(guān)節(jié)功能改善有重要價(jià)值。 需要強(qiáng)調(diào)的是，超聲檢查的準(zhǔn)確性受檢查者的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)，小兒躁動(dòng)，檢查醫(yī)師的主觀性以及過早檢查等因素影響，也會(huì)發(fā)生過度診斷或漏診等情況［15］，因此檢查醫(yī)師需經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)，并熟練掌握Graf 法及操作技巧，并盡可能在檢查過程中獲取清晰完整的髖關(guān)節(jié)冠狀切面圖像、雙側(cè)髖關(guān)節(jié)圖像，以提高診斷準(zhǔn)確度。

綜上所述，超聲應(yīng)用于小兒DDH 篩查中，有助于提高小兒DDH 檢出率，從而早發(fā)現(xiàn)、早治療，對(duì)改善小兒髖關(guān)節(jié)功能、 降低致殘率有重要價(jià)值，建議推廣應(yīng)用。