栗浩然，相元翠

子宮內(nèi)膜基底層在多種因素的作用下受到損傷，造成宮腔前、后壁相互粘連，最終引發(fā)宮腔粘連［1］。宮腔粘連患者臨床常表現(xiàn)為月經(jīng)異常、周期性下腹痛、習(xí)慣性流產(chǎn)［2］。 現(xiàn)階段，臨床常采用宮腔粘連分離術(shù)治療宮腔粘連，但患者術(shù)后宮腔內(nèi)膜需要時(shí)間進(jìn)行修復(fù)，使再粘連的風(fēng)險(xiǎn)提升［3］。采取更加有效的方法預(yù)防宮腔粘連，對(duì)宮腔粘連患者術(shù)后恢復(fù)有著重要的臨床價(jià)值。 因此，該研究探討地塞米松宮腔灌注在中重度宮腔粘連中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018 年1 月—2019 年12 月于筆者醫(yī)院接受治療的90 例中重度宮腔粘連患者作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中有關(guān)中重度宮腔粘連的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；（2）年齡≥18 歲；（3）思維正常，能配合接受治療；（4）近期未使用激素類治療藥物；（5） 患者簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并認(rèn)知、精神、凝血功能障礙者；（2）對(duì)該研究藥物過(guò)敏者；（3）合并子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤等其他子宮類疾病者；（4）合并自身免疫缺陷病、內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤者；（5）生殖道畸形或缺陷者；（6）合并腎、肝、心、腦等多其器官損傷者；（7）臨床資料不全者。 所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=45）和觀察組（n=45）。觀察組：年齡21～40 歲，平均（28.95±3.48）歲；孕次0～5 次，平均（2.05±0.31）次；粘連部位：周圍型16 例，中央型20 例，混合型9例；粘連程度：中度26 例，重度19 例。 對(duì)照組：年齡22～38 歲，平均（28.27±3.19）歲；孕次0～5 次，平均（2.22±0.37）次；粘連部位：周圍型15 例，中央型19例，混合型11 例；粘連程度：中度28 例，重度17例。 2 組臨床資料的比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法2 組均接受宮腔粘連分離術(shù)。 對(duì)照組術(shù)后使用生理鹽水宮腔灌注：患者陰道出血干凈后3 d、5 d、7 d，陰道環(huán)境良好，常規(guī)消毒后，沿子宮曲度將宮腔注射管插入宮腔，觸至宮腔底部時(shí)，后退2 cm，通過(guò)宮腔注射管將10 ml 生理鹽水（廠家：四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056626）在無(wú)阻力情況下注入宮腔，宮腔灌注時(shí)間10 min。 觀察組使用地塞米松宮腔灌注：患者陰道出血干凈后3 d、5 d、7 d，陰道環(huán)境良好，常規(guī)消毒后，沿子宮曲度將宮腔注射管插入宮腔，觸至宮腔底部時(shí)，后退2 cm，通過(guò)宮腔注射管將10 ml 生理鹽水和5 mg 地塞米松（生產(chǎn)廠家：天津天藥藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033553）在無(wú)阻力情況下注入宮腔，宮腔灌注時(shí)間10 min。 2 組術(shù)后連續(xù)3 個(gè)月在月經(jīng)周期的7 d、10 d、13 d，即子宮內(nèi)膜增生期和分泌早期，進(jìn)行宮腔灌注。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較2 組臨床療效。療效判定［5］：①顯效：宮腔形態(tài)正常，不存在粘連，雙側(cè)輸卵管開口正常；②有效：宮腔形態(tài)基本正常，粘連范圍縮小，單側(cè)或雙側(cè)輸卵管開口正常；③無(wú)效：宮腔形態(tài)未恢復(fù)正常，粘連與治療前無(wú)變化。 臨床治療總有效率=（有效+顯效）/總例數(shù)×100%。（2）在治療前后，于排卵日（成熟卵泡消失）使用彩色多普勒超聲儀檢測(cè)子宮動(dòng)脈血流阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）及子宮內(nèi)膜厚度。 （3） 在治療前后于清晨空腹抽取2組外周靜脈血4 ml，經(jīng)離心后，取上清液，使用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司生產(chǎn)的AU680 全自動(dòng)生化分析儀， 采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)2 組白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、結(jié)締組織生長(zhǎng)因子（CTGF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（）表示，2 組間比較采用t 檢驗(yàn)。 以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2 組臨床療效的比較觀察組臨床治療總有效 率95.56%高 于 對(duì) 照 組82.22%（χ2=4.050，P ＜0.05）。 見表1。

表1 2 組臨床療效的比較［例（%）］

2.2 2 組治療前后子宮動(dòng)脈血流參數(shù)及子宮內(nèi)膜厚度的比較2 組治療前RI、PI、 子宮內(nèi)膜厚度的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 2 組治療后RI、PI 較治療前均降低， 且觀察組低于對(duì)照組 （P＜0.05）。 2 組治療后子宮內(nèi)膜厚度較治療前均升高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。 見表2。

2.3 2 組治療前后炎癥因子水平的比較2 組治療前IL-6、TNF-α、IL-8 水平的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 2 組治療后IL-6、TNF-α、IL-8 水平較治療前均降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 2 組治療前后血清學(xué)指標(biāo)的比較2 組治療前CTGF、VEGF、TGF-β1 水平的比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。 2 組治療后CTGF、VEGF、TGF-β1水平較治療前均降低， 且觀察組低于對(duì)照組 （P＜0.05）。 見表4。

3 討 論

宮腔放置節(jié)育器是預(yù)防宮腔粘連的常用物理方式，但其具有一定的局限性，可能提升感染的風(fēng)險(xiǎn)［6］。 此外，術(shù)后放置水囊管也可以預(yù)防粘連，子宮內(nèi)膜沿球囊表面修復(fù)， 但極易引發(fā)局部?jī)?nèi)膜受壓，造成缺血性損傷［7］。因此，現(xiàn)階段藥物預(yù)防逐漸成為臨床常用的治療措施。

表2 2 組治療前后子宮動(dòng)脈血流參數(shù)及子宮內(nèi)膜厚度的比較

表2 2 組治療前后子宮動(dòng)脈血流參數(shù)及子宮內(nèi)膜厚度的比較

注：與同組治療前比較，＊P＜0.05。

組別 n RI PI 子宮內(nèi)膜厚度（mm）治療前 治療前 治療前 治療后觀察組 45 1.24±0.20 1.72±0.24 7.49±1.03 8.87±0.98＊對(duì)照組 45 1.21±0.22 1.68±0.27 7.42±1.12 8.31±1.05＊t 值 - 0.677 0.743 0.309 2.616 P 值 - 0.500 0.460 0.758 0.011治療后0.94±0.15＊1.08±0.18＊4.008 0.000治療后1.42±0.19＊1.59±0.21＊4.027 0.000

表3 2 組治療前后炎癥因子水平的比較，ng/mL）

表3 2 組治療前后炎癥因子水平的比較，ng/mL）

注：與同組治療前比較，＊P＜0.05。

組別 n IL-6 TNF-α IL-8治療前 治療前 治療前 治療后觀察組 45 120.35±16.96 96.21±13.24 114.36±15.61 93.56±9.21＊對(duì)照組 45 119.87±17.42 95.89±13.67 112.96±15.18 99.56±11.29＊t 值 - 0.132 0.113 0.431 2.762 P 值 - 0.895 0.910 0.667 0.007治療后90.21±10.72＊104.23±11.84＊5.888 0.000治療后75.96±7.86＊87.52±10.43＊5.938 0.000

表4 2 組治療前后血清學(xué)指標(biāo)的比較ng/L）

表4 2 組治療前后血清學(xué)指標(biāo)的比較ng/L）

注：與同組治療前比較，＊P＜0.05。

組別 n CTGF VEGF TGF-β1治療前 治療前 治療前 治療后觀察組 45 26.96±5.31 45.36±6.48 3.59±1.12 1.79±0.42＊對(duì)照組 45 26.45±5.04 46.04±6.89 3.64±1.09 2.32±0.67＊t 值 - 0.467 0.482 0.215 4.496 P 值 - 0.641 0.631 0.831 0.000治療后10.58±1.52＊16.95±2.25＊15.737 0.000治療后21.64±3.38＊30.17±4.85＊9.679 0.000

地塞米松是具有良好免疫抑制及抗炎作用的新型糖皮質(zhì)激素，可以發(fā)揮抗變態(tài)反應(yīng)，抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬，還能夠?qū)ρ仔砸蜃拥姆置诩熬奂a(chǎn)生抑制［8，9］。該研究中觀察組臨床治療總有效率高于對(duì)照組，提示地塞米松宮腔灌注能夠提升中重度宮腔粘連的臨床治療效果。 子宮內(nèi)膜容受性受子宮內(nèi)膜下血管的豐富程度及血流灌注量的影響，宮腔粘連患者的子宮內(nèi)膜容易出現(xiàn)血流異常［10］。 臨床常對(duì)子宮內(nèi)膜血流參數(shù)、 子宮內(nèi)膜厚度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，進(jìn)而判斷子宮內(nèi)膜下血流及子宮內(nèi)膜情況，有利于醫(yī)師更好地評(píng)估患者宮腔粘連恢復(fù)情況，指導(dǎo)后續(xù)治療。 該研究中觀察組治療后RI、PI 低于對(duì)照組，子宮內(nèi)膜厚度高于對(duì)照組，提示地塞米松宮腔灌注能夠改善子宮內(nèi)膜血流動(dòng)力學(xué)，有利于子宮內(nèi)膜增生，這是因?yàn)?，地塞米松宮腔灌注可以促進(jìn)組織重塑及血管生成，有利于基底動(dòng)脈的再生，使子宮內(nèi)膜得到養(yǎng)分，最終幫助子宮內(nèi)膜增生。

炎癥反應(yīng)對(duì)宮腔粘連的形成有著重大的影響，子宮內(nèi)膜受到損傷，發(fā)生感染時(shí)，機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，使炎癥因子水平顯著提升［11］。 子宮內(nèi)膜在炎癥因子的相互作用下發(fā)生纖維化，最終加快宮腔粘連的形成。 IL-6 可以對(duì)機(jī)體炎癥及免疫反應(yīng)進(jìn)行介導(dǎo)，使子宮內(nèi)膜免疫功能出現(xiàn)異常，引發(fā)纖維化和粘連，加重患者病情［12］。 TNF-α 可以促進(jìn)成纖維細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放巨噬細(xì)胞集落刺激因子，引發(fā)組織炎癥損傷。 中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等趨化性細(xì)胞因子能分泌IL-8，激活、吸引嗜中性粒細(xì)胞，進(jìn)而調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)、促進(jìn)炎癥反應(yīng)［13］。 該研究中觀察組治療后IL-6、TNF-α、IL-8 低于對(duì)照組，表明地塞米松宮腔灌注能調(diào)節(jié)中重度宮腔粘連患者的炎癥因子水平，這可能是因?yàn)?，地塞米松可以抑制炎癥部位白細(xì)胞、 巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞的集聚，還可以抑制炎癥因子的合成和釋放、溶酶體酶的釋放，最終緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)。

宮腔粘連與纖維細(xì)胞過(guò)度增生密切相關(guān)，上皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞因?yàn)槭軗p的子宮內(nèi)膜基底層而不易再生，不利于新生血管的生成，進(jìn)而出現(xiàn)細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度沉積［14］。 此外，纖維細(xì)胞過(guò)度增生也會(huì)使纖維結(jié)締組織發(fā)生增生，引發(fā)宮腔粘連。 CTGF 有利于細(xì)胞外基質(zhì)沉積和結(jié)締組織形成。 子宮內(nèi)膜受損和感染會(huì)導(dǎo)致內(nèi)膜局部缺氧、 缺血， 刺激VEGF 表達(dá)。 此外，患者的炎癥反應(yīng)也會(huì)釋放大量的胰島素樣生長(zhǎng)因子、炎癥因子，提升VEGF 水平。TGF-β1 能夠影響宮腔粘連的形成，使其保持結(jié)締組織形態(tài)，引發(fā)子宮內(nèi)膜病理性纖維化，影響宮腔粘連的發(fā)展［15］。 該研究中觀察組治療后CTGF、VEGF、TGF-β1 水平低于對(duì)照組， 表明地塞米松可以通過(guò)調(diào)節(jié)CTGF、VEGF、TGF-β1 水平抑制宮腔粘連。 分析原因?yàn)?，地塞米松作為糖皮質(zhì)激素類藥物，能夠使糖皮質(zhì)激素受體與VEGF 競(jìng)爭(zhēng)A-PI 受體結(jié)合， 對(duì)VEGF 蛋白合成進(jìn)行抑制， 最終降低VEGF水平。 此外，地塞米松有抗纖維化的作用，可以降低TGF-β1 水平。

綜上所述，地塞米松宮腔灌注能夠提升中重度宮腔粘連患者的臨床治療效果，改善子宮動(dòng)脈血流及子宮內(nèi)膜厚度， 緩解炎癥反應(yīng)， 減少CTGF、VEGF、TGF-β1 的表達(dá)。