蒿 蕊，柳韶真

近年來由于我國經(jīng)濟的發(fā)展， 醫(yī)療水平的提高，人均壽命逐漸延長，高齡糖尿病患者逐年增多。糖尿病患者由于長期糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂等因素的影響導(dǎo)致機體的免疫功能降低， 出現(xiàn)細菌、真菌等病原體感染概率增高［1，2］。 據(jù)報道，糖尿病患者發(fā)生感染的概率達35%～90%， 以下呼吸道感染多見（占35.7%）［3］。 糖尿病并發(fā)感染是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的第二原因，嚴重威脅著糖尿病患者的生命［4］。多項研究證明，營養(yǎng)不良是引起老年糖尿病患者肺炎加重，導(dǎo)致患病率和病死率升高的獨立危險因素［5，6］。高齡患者營養(yǎng)不良發(fā)病率高，有研究表明，≥80 歲糖尿病患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為63%，≥90歲的糖尿病患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為87%［7］。 高齡糖尿病患者因營養(yǎng)不良， 感染的發(fā)生率顯著增加，而感染后會進一步加重營養(yǎng)不良而造成惡性循環(huán)，病死率高［8］，所以高齡糖尿病合并肺炎患者在調(diào)控血糖、抗感染治療的同時給予營養(yǎng)支持治療顯得至關(guān)重要， 并且營養(yǎng)不良與多種臨床問題密切相關(guān)，但是目前臨床醫(yī)師對營養(yǎng)不良的認知及營養(yǎng)不良干預(yù)水平普遍不足，嚴重影響患者疾病的預(yù)后。 該研究主要觀察營養(yǎng)干預(yù)輔助治療糖尿病合并肺炎高齡患者的療效與安全性，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取筆者醫(yī)院2017 年1 月—2019年12 月收治的86 例糖尿病合并肺炎高齡患者為研究對象，隨機分為對照組和研究組，每組43 例。對照組男33 例， 女10 例； 年齡82～98 歲， 平均（89.52±3.53）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）19.02～24.0 kg/m2，平均（21.29±2.55） kg/m2；微型營養(yǎng)評估（MNA）值17～25 分，平均（19.49±3.52）分；糖尿病病程2～50年，平均（37.86±9.68）年；其中合并高血壓23 例，合并高脂血癥5 例，合并冠心病27 例，合并腦梗死21例， 合并甲狀腺功能亢進1 例， 合并高尿酸血癥2例。 研究組男32 例，女11 例；年齡86～95 歲，平均（89.50±3.07）歲；BMI 19.15～24.21 kg/m2，平均（20.51±2.38）kg/m2，MNA 值18～28 分，平均（20.05±4.01）分；糖尿病病程在3～48 年，平均（36.99±9.17） 年；其中合并高血壓25 例，合并高脂血癥6 例，合并冠心病25 例，合并腦梗死19 例，合并高尿酸血癥3 例。 2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。

納入標(biāo)準：年齡≥80 歲；臨床確診為糖尿病合并肺炎；患者和（或）家屬簽署知情同意書。 排除標(biāo)準：存在肺癌、呼吸功能衰竭等重大肺疾病的患者；存在嚴重肝、腎、心功能不全的患者；嚴重營養(yǎng)不良或肥胖的患者。

1.2 方法2 組患者入院后均按照既往藥物治療方案給予基礎(chǔ)疾病治療，同時對照組給予鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液（拜復(fù)樂，拜耳先靈醫(yī)藥保健股份公司， 國藥準字J20110023； 規(guī)格：250 ml：0.4 g）治療，1 次/d，0.4 g/次。 研究組在對照組的基礎(chǔ)上給予口服腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-D，瑞代，華瑞制藥有限公司，國藥準字J20140077；規(guī)格：500 ml）治療，2次/d，250 ml/次。

1.3 評價指標(biāo)（1）治療效果。 顯效：體溫正常，咳嗽、 咳痰癥狀基本消失， 胸部CT 提示感染病灶消失。 有效：體溫基本正常，咳嗽、咳痰明顯減輕，胸部CT 提示肺部感染病灶部分吸收。 無效：體溫、咳嗽、咳痰沒有明顯的好轉(zhuǎn)或進行性加重，需要調(diào)整抗菌藥物或出現(xiàn)呼吸功能衰竭、 心功能衰竭等并發(fā)癥等。總有效率=顯效比例+有效比例。（2）肺部感染癥狀改善時間以及住院時間。 （3）營養(yǎng)狀態(tài)及血糖評估 患者治療前、治療后1 周測BMI、血清白蛋白、血清前白蛋白、空腹血糖、早餐后2 h 血糖，采用微營養(yǎng)評定法（MNA-SF）進行營養(yǎng)評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用表示，組間比較行獨立t 檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較行χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2 組治療效果比較對照組的治療效果（72.1%）低于研究組的（93.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2值=6.54，P＜0.05）。 見表1。

表1 2 組患者臨床療效比較［例（%）］

2.2 2 組肺部感染癥狀改善時間及住院時間比較研究組的咳嗽、咳痰癥狀改善時間、發(fā)熱時間、住院天數(shù)均顯著短于對照組。 見表2。

表2 2 組癥狀改善時間、住院時間對比

表2 2 組癥狀改善時間、住院時間對比

組別 n 咳嗽、咳痰（h） 發(fā)熱（h） 住院時間（d）研究組 43 48.65±6.12 38.45±8.02 9.25±2.15對照組 43 59.82±7.69 48.96±9.65 15.83±3.69 t 值 - 7.4432 5.4926 10.1029 P 值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 2 組營養(yǎng)狀況與血糖指標(biāo)比較2 組患者治療前營養(yǎng)狀況、空腹及早餐后2 h 血糖控制水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05） ，治療1 周后研究組的營養(yǎng)狀況、 空腹及早餐后2 h 血糖控制水平明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05） ，治療1 周后研究組營養(yǎng)狀況、 血糖控制水平較治療前改善（P＜0.05），對照組血清前白蛋白較治療前下降，空腹及早餐后2 h 血糖較治療前升高（P＜0.05）。 見表3。

表3 2 組患者營養(yǎng)狀況與血糖指標(biāo)比較

2.4 不良事件發(fā)生率比較研究組出現(xiàn)1 例腹瀉（2.3%），對照組無不良事件發(fā)生，2 組差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

中性粒細胞功能障礙、 機體免疫功能減退、細菌定植率增高是高齡糖尿病患者肺炎發(fā)生率增加的主要原因［9］：（1）中性粒細胞是機體抗感染的第一道防線， 可參與機體非特異性免疫和特異性免疫，有吞噬、殺滅病原體作用。 高齡患者骨髓造血功能減退，常出現(xiàn)中性粒細胞數(shù)目減少或功能減退。 糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，高血糖可抑制中性粒細胞遷移和吞噬作用，減少中性粒細胞胞外陷阱的形成，影響微生物的殺滅。 ②人體的免疫系統(tǒng)分為細胞免疫和體液免疫。 細胞免疫包括T 淋巴細胞、淋巴因子及NK 細胞，臨床上主要通過檢測T 細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）來判斷細胞免疫是否有缺陷。體液免疫主要是B 淋巴細胞與抗原結(jié)合后一部分分化成漿細胞產(chǎn)生抗體而發(fā)揮作用， 臨床主要檢測免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）的水平減低來判斷機體有免疫缺陷。 研究證實［10］糖尿病患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+降低， 自然殺傷細胞活性降低。 高齡患者由于其本身年齡原因機體免疫功能減退，同時由于缺乏鍛煉，合并有其他慢性疾病，營養(yǎng)攝入、吸收障礙，營養(yǎng)不良風(fēng)險高，常出現(xiàn)貧血、低白蛋白血癥，導(dǎo)致細胞和體液免疫功能進一步下降。 （3）細菌的定植率增高：血液的高糖狀態(tài)有利于細菌繁殖及皮膚黏膜（如口腔、鼻咽部）細菌定植，研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者口腔細菌（主要是革蘭陰性菌）的定植率可高達70%［11］。 定植菌是條件致病菌，一般情況下，不會引起肺炎，當(dāng)機體免疫功能下降或進行有創(chuàng)性操作時，均可增加肺炎發(fā)生率［12］。 與低血糖帶來的風(fēng)險相比，高齡糖尿病患者由于預(yù)期生存期限受限， 有更寬松的血糖控制水平，細菌定植率高， 同時由于機體營養(yǎng)不良， 衰弱，臥床，咳嗽力量不足，支氣管黏膜纖毛運動能力下降，肺組織彈性減退，及其腦卒中等疾病引起的吞咽障礙等原因，痰液排出困難，口腔、鼻咽部分泌物容易誤吸入呼吸道引起墜積性肺炎。 在吸痰護理、留置胃管時， 也會引起細菌進入呼吸道增加感染風(fēng)險。綜合以上因素， 高齡糖尿病患者肺炎發(fā)生率增高。所以高齡糖尿病合并肺炎患者在調(diào)控好血糖的同時，給予有效的抗菌藥物，合理的營養(yǎng)干預(yù)治療方案至關(guān)重要。 但目前臨床上對于糖尿病合并有營養(yǎng)不良，尤其是輕度營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險的高齡肺炎患者的營養(yǎng)問題卻不夠重視。

營養(yǎng)支持治療主要包括腸內(nèi)營養(yǎng)、 腸外營養(yǎng)（靜脈營養(yǎng)）或兩種共用［13］。 高齡患者常伴有心功能衰竭， 急性感染后容易誘發(fā)心功能衰竭急性加重，靜脈補液的量、速度、滲透壓都有嚴格的限制。 與靜脈營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)可避免上述并發(fā)癥，保護腸道黏膜屏障，維持腸道黏膜免疫活性，避免腸道菌群移位， 降低肺炎后胃腸道應(yīng)激性反應(yīng)發(fā)生率，與人體生理機能相符［14］。 同時使用方便，可減少護理工作量。 目前標(biāo)準型腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑臨床應(yīng)用廣泛，但會升高患者血糖。 結(jié)合患者肺部感染后，機體會出現(xiàn)應(yīng)激性反應(yīng)，如生長激素、胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素等大量釋放及胰島素抵抗，導(dǎo)致應(yīng)激性血糖增高，影響預(yù)后［15］。 腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（瑞代）是一種復(fù)方制劑，含有人體必需的蛋白質(zhì)、碳水化合物、多種維生素、礦物質(zhì)等，每500 ml 含有蛋白質(zhì)17 g、膳食纖維7.5 g，能量1890 KJ（450 kcal），可有效減少進食量而滿足機體的能量需求，碳水化合物主要以木薯淀粉、果糖、蠟質(zhì)谷淀粉、緩釋淀粉為主，可有效降低患者的血糖，減少血糖波動。 膳食纖維能延緩胃的排空速度，緩慢跨小腸黏膜層彌散，使食物在小腸的轉(zhuǎn)運時間延長，延緩糖類吸收。 主要適用于糖尿病患者。 鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液是一種具有廣譜殺菌活性的呼吸喹諾酮類抗菌藥，對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌、抗酸菌和非典型病原菌如支原體、衣原體和軍團菌均有抗菌活性。 主要作用機制為干擾細菌拓撲異構(gòu)酶Ⅱ和Ⅳ。 對β－內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的細菌亦有效。 藥代動力學(xué)不受年齡影響，半衰期長達12 h，1 次/d，臨床療效好。

該研究顯示，給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（瑞代）輔助抗菌藥物治療后， 研究組的營養(yǎng)狀況優(yōu)于對照組，這與裴小銳等研究相符［16］，而對照組血清前白蛋白較治療前下降，考慮與機體感染后高消耗有關(guān)，治療后研究組的肺部感染有效率高于對照組，癥狀改善時間和住院時間短于對照組，可見腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，不僅能改善患者的營養(yǎng)狀況，還能協(xié)助提高抗菌藥物療效，縮短治療療程。 該研究顯示，治療1 周后研究組的血糖水平控制優(yōu)于照組， 研究組空腹、餐后2 h 血糖控制水平較治療前降低， 對照組空腹及餐后血糖較治療前升高，說明腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（瑞代）能降低肺炎后應(yīng)激性血糖水平，適合于高齡糖尿病合并肺炎患者，與熊艷華等研究相符［17，18］。該研究中，給予治療第2 天，研究組出現(xiàn)1 例腹瀉，化驗大便常規(guī)正常，考慮可能為腸道不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑為500 ml/d，分3 次口服，并給予口服蒙脫石散，大便于第4 天恢復(fù)正常，證實腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑臨床應(yīng)用安全。

綜上所述，高齡糖尿病合并肺炎患者應(yīng)盡早進行營養(yǎng)評估，有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者及時給予合理應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（瑞代）進行營養(yǎng)干預(yù)治療，可輔助抗菌藥物提高療效，縮短治療療程和患者住院時間，同時改善患者的營養(yǎng)狀況，有效調(diào)控血糖，無嚴重不良反應(yīng)，值得臨床推廣。