牛愛(ài)芳，鐘道柱，鐘文波，韓文娟，丁 亮，羅武林，楊新強(qiáng)，杜江波

野戰(zhàn)手術(shù)組是機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤分隊(duì)的樞紐，直接影響傷員的救治效果和傷員通過(guò)速度［1］。 2019 年筆者醫(yī)院野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)參加了某衛(wèi)勤力量跨區(qū)基地化訓(xùn)練，為了提高批量手術(shù)傷員的通過(guò)率，手術(shù)組成員經(jīng)過(guò)反復(fù)探討、結(jié)合訓(xùn)練實(shí)際，對(duì)手術(shù)組室內(nèi)的手術(shù)物品進(jìn)行了優(yōu)化管理，使手術(shù)組有限的人力、物力發(fā)揮了最大潛能，提高了手術(shù)救治效率。

1 跨區(qū)基地化訓(xùn)練手術(shù)組存在的問(wèn)題

1.1 手術(shù)組人員的配置相對(duì)不足跨區(qū)基地化訓(xùn)練野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)手術(shù)組配置人員為8 名， 包括組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)各1 名，麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)護(hù)士各2名，按照要求開(kāi)展3 臺(tái)手術(shù)區(qū)分傷情進(jìn)行流水作業(yè)（2 臺(tái)進(jìn)行手術(shù)，第3 臺(tái)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備），每臺(tái)手術(shù)至少有1 名手術(shù)醫(yī)師和1 名手術(shù)護(hù)士， 但常存在1名手術(shù)護(hù)士巡回2 臺(tái)手術(shù)，或者麻醉醫(yī)師擔(dān)當(dāng)巡回護(hù)士的情況。

1.2 手術(shù)組室內(nèi)儀器設(shè)備眾多空間相對(duì)較小根據(jù)跨區(qū)基地化訓(xùn)練對(duì)野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)的要求，手術(shù)組編有1 臺(tái)野戰(zhàn)手術(shù)車（內(nèi)含2 張手術(shù)臺(tái)），1 頂車尾帳篷，一頂37 m2醫(yī)療帳篷（網(wǎng)架帳篷）［2］。 根據(jù)經(jīng)驗(yàn)一般情況下開(kāi)展2 臺(tái)手術(shù)，1 張手術(shù)臺(tái)做預(yù)備臺(tái)。內(nèi)配的主要組室包括：術(shù)前準(zhǔn)備區(qū)，更衣室，洗手區(qū)，3 個(gè)手術(shù)間（手術(shù)車上2 個(gè)，醫(yī)療帳篷內(nèi)1 個(gè)），傷員入通道，傷員出通道，污物出通道，手術(shù)需要的大量?jī)x器設(shè)備占據(jù)了手術(shù)間的大部分空間，尤其醫(yī)療帳篷內(nèi)手術(shù)間，主要包括手術(shù)床、手術(shù)燈、手術(shù)器械車、手術(shù)器械臺(tái)、高頻電刀、電動(dòng)吸引器、氧氣瓶、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、污物桶、生活垃圾桶、醫(yī)療垃圾桶等，剩下的位置放置1～2 個(gè)醫(yī)療設(shè)備箱組，手術(shù)用大多數(shù)醫(yī)療耗材放在箱組內(nèi)，少部分耗材擺在箱組的臺(tái)面上。 手術(shù)用物品種類繁多、品目復(fù)雜，擺在臺(tái)面上或者放在箱組內(nèi)都不便于拿取，對(duì)手術(shù)的進(jìn)程會(huì)有很大影響。

1.3 手術(shù)組護(hù)士工作量和強(qiáng)度較大野戰(zhàn)手術(shù)器械箱組現(xiàn)有4 種手術(shù)器械包，分別為甲、乙、丙、丁種器械，還有骨科專用、腦外科專用、剖腹探查包等，種類、品目和數(shù)目較多，在使用前需要手術(shù)護(hù)士臨時(shí)組配、清洗、包裝、滅菌，工作量和強(qiáng)度較大；原有的手術(shù)器械包采用棉布包裝材料，該材料儲(chǔ)存時(shí)間短、易吸濕、阻菌屏障差、容易污染，而且普通棉布包裝材料需要一用一清洗［3］，反復(fù)多次洗消明顯增加了護(hù)士的工作量。 在批量傷員流沖擊的情況下， 手術(shù)組通常一名護(hù)士巡回2 臺(tái)手術(shù)的情況，手術(shù)組人員還要達(dá)到術(shù)前準(zhǔn)備快、術(shù)中操作快、術(shù)后整理快以及手術(shù)人員不等傷員、不等敷料、不等手術(shù)器械的標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有的人員配置，組員的工作量和工作強(qiáng)度很難達(dá)到要求。

2 手術(shù)物品的管理優(yōu)化

2.1 定制數(shù)量筆者以跨區(qū)基地化訓(xùn)練野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)配備器械為基礎(chǔ)，設(shè)置了基礎(chǔ)手術(shù)器械包（包括止血鉗、持針器、治療碗、彎盤(pán)、小量杯、有齒鑷、無(wú)齒鑷、刀柄、剪刀），可以做大多數(shù)中小手術(shù)；專科手術(shù)器械包，供不同專科手術(shù)使用，分為普通外科、胸外科、骨科、腦外科、氣管切開(kāi)、胸腔閉式引流、血管吻合7 個(gè)?？剖中g(shù)器械包；輔助手術(shù)物品包是由手術(shù)必須使用的一次性物品組成， 主要有手術(shù)衣、手術(shù)中單、洞巾、術(shù)巾、手套、紗布、紗墊、縫針、線、棉球等［4］。這些物品包均采用小包裝單獨(dú)包裝滅菌，手術(shù)物品組合根據(jù)手術(shù)性質(zhì)、部位、切口大小靈活組合搭配使用，可以使有限的手術(shù)器械和手術(shù)物品資源發(fā)揮最大功效。

2.2 定制包裝目前棉布是最常用的無(wú)菌器械包裝材料，但存放期較短（7～14 d），且遇到潮濕的野外環(huán)境容易污染，不利于長(zhǎng)期野外使用。 根據(jù)跨區(qū)基地化訓(xùn)練裝載轉(zhuǎn)和運(yùn)野外環(huán)境需求，包裝材料選擇質(zhì)地輕薄、耐潮濕、抗撕裂、有效期長(zhǎng)、阻菌屏障與密閉性能好的材料——醫(yī)用無(wú)紡布，這種布包裝的無(wú)菌物品保存期為6 個(gè)月［5］，為了達(dá)到感染控制的要求，將無(wú)紡布的大小裁制成打開(kāi)包裝可以下垂器械臺(tái)和器械車＞30 cm。

2.3 分層管理及目視管理野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)采用自行設(shè)計(jì)的醫(yī)療帳篷自粘式掛袋和一種手術(shù)護(hù)士巡回腰包存放手術(shù)物品。 醫(yī)療帳篷自粘式掛袋既可懸掛固定，也可通過(guò)魔術(shù)貼固定如圖1 所示，掛袋四個(gè)角的掛繩可與醫(yī)療帳篷或手術(shù)車上的掛鉤連接，掛袋的魔術(shù)貼與醫(yī)療帳篷窗戶上的魔術(shù)貼配合粘接；掛袋上有呈上、下兩排分布的口袋，口袋設(shè)置成可以看到里面物品的透明或者網(wǎng)狀材質(zhì)，同時(shí)口袋上設(shè)有空白標(biāo)簽貼，標(biāo)簽貼用于標(biāo)記各個(gè)掛袋內(nèi)的物品名稱，可視的透明或者網(wǎng)狀材質(zhì)和標(biāo)簽貼便于快速識(shí)別，拿取手術(shù)用品，實(shí)現(xiàn)快速救治的目的。 醫(yī)療帳篷自粘式掛袋可以將物品分類、分區(qū)、定點(diǎn)放置，運(yùn)用分層管理法，上層放常用物品，低層放普通物品、不常用物品［6］。 同種類的物品擺放在一起，如靜脈輸液使用、靜脈采血使用、引流使用、注射使用各種手術(shù)刀片、各種手術(shù)線束等。 手術(shù)護(hù)士巡回腰包的兩端設(shè)有一條可以調(diào)節(jié)長(zhǎng)短的固定帶如圖2 所示，腰包有主包倉(cāng)，主包倉(cāng)的側(cè)壁上開(kāi)有一個(gè)開(kāi)口朝上且有包倉(cāng)蓋小包倉(cāng)，小包倉(cāng)的兩側(cè)分別設(shè)有若干個(gè)布帶扣， 布帶扣可以根據(jù)所裝物品調(diào)節(jié)大小，小包倉(cāng)和若干個(gè)布帶扣， 增加了腰包的儲(chǔ)物量，腰包可以將手術(shù)常用的止血鉗、剪刀、記號(hào)筆、簽字筆、繃帶、膠布、碘附棉簽等放進(jìn)去，記號(hào)筆、簽字筆、剪刀、止血鉗等掛到布帶扣上，繃帶、膠布等清潔物品放到主包倉(cāng)內(nèi)，碘附棉簽、無(wú)菌干棉簽等無(wú)菌物品放到小包倉(cāng)內(nèi)。

圖2 手術(shù)護(hù)士巡回腰包示意圖

3 應(yīng)用效果

跨區(qū)基地化訓(xùn)練手術(shù)組的物品進(jìn)行優(yōu)化管理后， 不但使手術(shù)組室內(nèi)的布局整齊合理， 降低了3個(gè)手術(shù)間的布局差異， 組室內(nèi)的物品擺放一目了然， 不熟悉組室物品擺放的人員甚至可以配合手術(shù)。跨區(qū)基地化訓(xùn)練考核需要2 h 內(nèi)通過(guò)批量傷員，2 次考核分別通過(guò)33 名和32 名， 手術(shù)患者通過(guò)5名和6 名，較好地完成了考核任務(wù)。 手術(shù)組優(yōu)化手術(shù)物品管理后不僅縮短了手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間，提高了手術(shù)周轉(zhuǎn)率，提高了手術(shù)組的工作效率，同時(shí)手術(shù)組醫(yī)師和護(hù)士對(duì)手術(shù)組室布局和物品使用的滿意度由原來(lái)的65.66%上升到92.34%。

4 討 論

4.1 優(yōu)化手術(shù)物品管理可簡(jiǎn)化操作流程野戰(zhàn)條件下手術(shù)器械數(shù)量有限，現(xiàn)有的野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)設(shè)備消毒時(shí)間較長(zhǎng)（近1 h），無(wú)法滿足2 h 內(nèi)通過(guò)批量傷病員救治的需要，筆者醫(yī)院手術(shù)組改變以往手術(shù)器械包種類與數(shù)量，將手術(shù)器械進(jìn)行了重新組合，并根據(jù)需要進(jìn)行優(yōu)化配置，將各種手術(shù)必須使用的手術(shù)器械精簡(jiǎn)后包裝、滅菌儲(chǔ)備。 基礎(chǔ)器械包，基本能滿足獨(dú)立完成一臺(tái)手術(shù)的需求； ?？剖中g(shù)器械包，提供?？剖中g(shù)需要的特殊器械，手術(shù)護(hù)士根據(jù)實(shí)際手術(shù)需要直接進(jìn)行器械組合，避免了對(duì)手術(shù)器械的臨時(shí)組合、包裝、滅菌等工作環(huán)節(jié)，簡(jiǎn)化了流程，提高了野外批量傷員應(yīng)急救治效率和救治水平，同時(shí)減少對(duì)器械的不必要損耗，節(jié)約醫(yī)療成本［7］。輔助手術(shù)物品包是由手術(shù)必須使用的一次性物品組成，包括手術(shù)輔料和一些必需的一次性無(wú)菌物品，該包基本可以滿足一臺(tái)普通手術(shù)的需求，避免了反復(fù)、多次打開(kāi)無(wú)菌物品而花費(fèi)時(shí)間，簡(jiǎn)化了護(hù)理工作，減少了護(hù)士工作量，提高了護(hù)士的工作效率。 手術(shù)器械的包裝材料采用醫(yī)用無(wú)紡布，防潮、抗撕裂、有效期長(zhǎng)，滿足了野外裝載、轉(zhuǎn)運(yùn)和儲(chǔ)存的需求，減少了護(hù)士反復(fù)清點(diǎn)、清洗、包裝、滅菌的各項(xiàng)操作流程。

4.2 優(yōu)化手術(shù)物品管理可降低手術(shù)護(hù)士工作強(qiáng)度手術(shù)車和醫(yī)療帳篷需要隔出污物通道、 傷員入通道、傷員出通道和緩沖地帶等，還要放置大量的儀器設(shè)備，留給手術(shù)物品擺放的區(qū)域特別有限，再加上手術(shù)用物品雜，且名目、種類繁多，需要分門(mén)別類放置。 在批量傷員沖擊、人員嚴(yán)重不足的情況下，手術(shù)組工作人員立馬定位到物品擺放的位置尤為重要。 醫(yī)療帳篷自粘式掛袋將物品分類、分區(qū)、定點(diǎn)放置，且口袋設(shè)置成可視的材質(zhì)，再加上口袋上標(biāo)記物品名稱的標(biāo)簽貼，便于護(hù)士快速識(shí)別，拿取手術(shù)用品，避免了翻找物品而浪費(fèi)時(shí)間，實(shí)現(xiàn)快速供應(yīng)手術(shù)物品，救治傷員的目的。 野戰(zhàn)手術(shù)組巡回護(hù)士的主要工作是配合麻醉醫(yī)師、器械護(hù)士和手術(shù)醫(yī)師的工作，以及患者進(jìn)入手術(shù)室后為其進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，批量傷員沖擊的情況下需要巡回護(hù)士巡回2 臺(tái)手術(shù)，這使得巡回護(hù)士在兩個(gè)手術(shù)間來(lái)回奔忙，護(hù)士的工作量和強(qiáng)度很大、操作項(xiàng)目較多，巡回護(hù)士衣服口袋不多，裝的物品有限，為了避免巡回護(hù)士反復(fù)奔波于拿取常用物品，改進(jìn)后巡回護(hù)士腰包可以將手術(shù)常用物品放進(jìn)去， 護(hù)士隨時(shí)帶在身上，使用和拿取較為方便。