李 蒙，姚倩倩，朱凌霄，李 婷，單媛媛，趙 夢，梁 茜 .西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西7006；.西安交通大學(xué)

藥物治療是糖尿病病人控制血糖及延緩并發(fā)癥的關(guān)鍵[1]，口服藥治療是藥物治療中的重要組成部分。2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）病人常合并代謝綜合征中的一個(gè)或多個(gè)臨床表現(xiàn)，針對T2DM 應(yīng)采取綜合性管理策略，包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗血小板、控制體重和改善生活方式等[2]。為了達(dá)到綜合管理的目標(biāo)，T2DM 病人常需同時(shí)服用多種藥物，以達(dá)到控制血糖、血壓、血脂及延緩并發(fā)癥等目的，藥物服用頻次及方法復(fù)雜多樣，影響病人的服藥依從性，進(jìn)而影響病人的治療效果。相關(guān)研究報(bào)道，病人服用藥物的種類和數(shù)量越多，劑型和用藥方式越復(fù)雜，用藥持續(xù)時(shí)間越久，其用藥依從性越差，不良反應(yīng)的發(fā)生率將大大增加，最終影響病人的治療效果［3-6］。本研究應(yīng)用口服藥“四師共管”模式，改善住院T2DM 病人用藥依從性及相關(guān)代謝指標(biāo)，為糖尿病病人的用藥管理提供實(shí)證依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年12 月—2018 年4 月西安市某三級甲等醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科住院的85 例T2DM病人為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①糖化血紅蛋白（HbA1c）≥7.0%；②符 合 世 界 衛(wèi) 生 組 織（World Health Organization，WHO）1999 年T2DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)；③口服藥服用史≥6 個(gè)月；④年齡18～80 歲；⑤有自主行為能力，知情同意，自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重急慢性疾病、嚴(yán)重臟器功能衰竭及腫瘤等；②不能進(jìn)行正常語言交流；③正在參與其他研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將85 例T2DM 病人隨機(jī)分為對照組（44 例）和干預(yù)組（41 例）。兩組病人性別、年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、空腹血糖（FBG）、餐后2 h 血糖（2 hPBG）、糖化血紅蛋白（HbAlc）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人基線資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)的口服藥管理模式。病人入院當(dāng)天，主管醫(yī)師接診病人，為其制定用藥方案。主管護(hù)士接診，詢問病人的既往用藥史，給予常規(guī)入院健康指導(dǎo)。住院藥房依據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行單劑量擺藥,主管護(hù)士核對無誤后為病人發(fā)藥并進(jìn)行床旁用藥常規(guī)指導(dǎo)。病人出院當(dāng)天，主管醫(yī)師為病人制定出院用藥方案，主管護(hù)士依據(jù)醫(yī)囑對病人進(jìn)行出院用藥指導(dǎo)。

1.2.2 干預(yù)組 采用“四師共管”模式。成立口服藥“四師共管”團(tuán)隊(duì)，由內(nèi)分泌代謝科的住院醫(yī)師、主管護(hù)士、糖尿病專科護(hù)士及住院藥師組成。病人入院當(dāng)天，住院醫(yī)師接診病人，評估病人病情，制定初始用藥方案；主管護(hù)士接診病人，進(jìn)行常規(guī)入院健康指導(dǎo)；糖尿病?？谱o(hù)士接診病人，應(yīng)用病人基本資料調(diào)查表收集病人的一般情況與既往用藥情況，采用Morisky 用藥依從性量表（MMAS-8）[7]評估病人用藥依從性，依據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行入院首日的初始、個(gè)體化用藥指導(dǎo)。糖尿病?？谱o(hù)士將病人評估資料交給住院藥師，住院藥師結(jié)合該資料進(jìn)行系統(tǒng)藥學(xué)評估。入院第2 日，住院醫(yī)師、主管護(hù)士、糖尿病專科護(hù)士及住院藥師共同商討，明確病人現(xiàn)存的用藥管理缺陷；糖尿病?？谱o(hù)師針對討論結(jié)果和方案對病人進(jìn)行個(gè)體化用藥指導(dǎo)。入院第3 日，住院醫(yī)師根據(jù)病人病情對用藥方案進(jìn)行調(diào)整；住院藥師針對調(diào)整后的用藥方案對病人進(jìn)行全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)；主管護(hù)士進(jìn)行常規(guī)用藥指導(dǎo)；糖尿病專科護(hù)士進(jìn)行單獨(dú)個(gè)體化用藥指導(dǎo)及相關(guān)健康行為指導(dǎo)。出院當(dāng)日，住院醫(yī)師為病人制定出院用藥方案；住院藥師進(jìn)行系統(tǒng)藥學(xué)評估并制定病人個(gè)體化的出院用藥指導(dǎo)明細(xì)單，明細(xì)單內(nèi)容包括病人出院后用藥的藥物名稱、劑量、用法、漏服后的處理方法及注意事項(xiàng)等，住院藥師將制作好的明細(xì)單交于糖尿病?？谱o(hù)士并告知病人用藥管理的重點(diǎn)及注意事項(xiàng)；糖尿病?？谱o(hù)士攜明細(xì)單與醫(yī)囑再次核對，無誤后發(fā)給病人并對其單獨(dú)進(jìn)行逐項(xiàng)講解和指導(dǎo)；主管護(hù)士對病人進(jìn)行常規(guī)出院指導(dǎo)；病人出院后，糖尿病專科護(hù)士聯(lián)合住院藥師對病人進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化藥學(xué)監(jiān)護(hù)隨訪。分別于病人出院后的第2 周、第4 周、第12 周進(jìn)行電話隨訪，在第24 周進(jìn)行門診隨訪，隨訪重點(diǎn)是指導(dǎo)病人規(guī)范用藥，提高用藥依從性和治療安全性?！八膸煿补堋蹦Ｊ搅鞒虉D見圖1。

圖1 口服藥“四師共管”模式圖

1.3 觀察指標(biāo) ①代謝指標(biāo)。包括BMI、SBP、DBP、FBG、2 hPBG、TC、TG、HDL-C、LDL-C。②用藥依從 性。Morisky 等[7]于2008 年 編 制 了MMAS-8，此 量表為自評式量表，共8 個(gè)條目，測量過程簡單且信效度良好，現(xiàn)已被用于T2DM 病人用藥依從性的測定[8-9]。計(jì)分方法：條目1、條目2、條目3、條目4、條目6、條目7回答“是”計(jì)0 分，回答“否”計(jì)1 分；條目5 反向計(jì)分；條目8 采用Likert 5 級評分法計(jì)分。各條目評分之和為總分，總分越高，依從性越好，6～8 分表示依從性良好，6 分以下表示依從性差。

1.4 數(shù)據(jù)收集方法 糖尿病?？谱o(hù)士于病人入院當(dāng)日使用研究者自行設(shè)計(jì)的病人基本資料調(diào)查表在病房收集兩組病人的基本信息，包括年齡、性別、病程、藥物過敏史、運(yùn)動情況；用藥依從情況采用Morisky 用藥依從性量表測評；入院時(shí)的生化指標(biāo)在醫(yī)院信息系統(tǒng)查詢獲得。干預(yù)24 周后，再次收集兩組病人的上述生化指標(biāo)及MMAS-8 評分情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分比表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。單側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后兩組病人用藥依從性比較（見表2）

表2 干預(yù)后兩組病人用藥依從性比較 單位：例（%）

2.2 干預(yù)后兩組代謝指標(biāo)比較（見表3）

表3 干預(yù)后兩組代謝指標(biāo)比較（±s）

表3 干預(yù)后兩組代謝指標(biāo)比較（±s）

項(xiàng)目BMI（kg/m2）FBG(mmol/L)2 hPBG(mmol/L)SBP(mmHg)DBP(mmHg)HbA1c（%）TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)對照組（n=44）24.60±2.93 7.44±1.38 10.19±2.19 128.30±13.28 76.77±7.76 8.49±1.87 3.68±1.02 1.48±0.88 1.04±0.25 2.19±0.90干預(yù)組(n=41)25.55±3.83 6.83±0.90 9.12±1.40 125.02±22.26 77.61±8.44 7.74±1.58 3.94±0.91 1.71±1.14 1.12±0.23 2.22±0.72 t 值-1.291 2.389 2.641 0.829-0.476 2.000-1.201-1.008-1.404-0.176 P 0.200 0.019 0.010 0.409 0.635 0.049 0.233 0.316 0.164 0.860

3 討論

3.1 口服藥“四師共管”模式可保證病人的用藥安全 藥物治療是糖尿病治療的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的口服藥管理方式是由主管醫(yī)生制定用藥方案，主管護(hù)士遵醫(yī)囑發(fā)放藥物并給予單一的、碎片化用藥指導(dǎo)，此過程缺乏綜合用藥管理及專業(yè)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，導(dǎo)致病人出現(xiàn)多藥管理知識匱乏，用藥依從性低下，甚者出現(xiàn)藥物配伍禁忌及不良反應(yīng)，影響治療效果及安全性[10]。糖尿病病人口服藥“四師共管”模式是以病人為中心，住院醫(yī)師、主管護(hù)士、糖尿病?？谱o(hù)士和住院藥師相互協(xié)作，充分發(fā)揮住院藥師藥學(xué)監(jiān)護(hù)作用，糖尿病?？谱o(hù)士對病人用藥進(jìn)行系統(tǒng)評估、個(gè)體化健康教育及標(biāo)準(zhǔn)化用藥隨訪管理，對病人從入院到出院以及居家用藥進(jìn)行全程、系統(tǒng)、個(gè)體化用藥監(jiān)護(hù)，提高病人的用藥依從性，改善病人的代謝指標(biāo)，從而保證病人用藥的安全性。

3.2 口服藥“四師共管”模式可提升病人的用藥依從性 依從性即病人遵從醫(yī)囑或治療建議的程度[11]，包括治療依從性、用藥依從性等。在糖尿病治療過程中，病人的用藥依從性對治療效果具有促進(jìn)意義[2]。本研究中，干預(yù)組病人用藥依從性良好率從干預(yù)前的29.3%提升至干預(yù)后的75.6%。Bindu 等[12]在馬拉巴地區(qū)一所三級醫(yī)院進(jìn)行的前瞻性研究中，對納入的104 例T2DM 住院病人進(jìn)行藥物治療管理服務(wù)干預(yù)，結(jié)果顯示，病人用藥依從性良好率從37.5% 增加到59.5%。陳強(qiáng)等[13]在一項(xiàng)心血管病人用藥依從性的研究中表示，由藥師參與并對病人的用藥進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)后，觀察組病人在出院后用藥依從性良好率從16.49%提高到40.21%。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致?？诜帯八膸煿补堋蹦Ｊ?，由住院醫(yī)師、主管護(hù)士、糖尿病?？谱o(hù)士和住院藥師對病人實(shí)施全程的、個(gè)體化的?？朴盟幑芾砑八帉W(xué)監(jiān)護(hù)，不僅適應(yīng)了糖尿病病人用藥管理的復(fù)雜性，還在一定程度上彌補(bǔ)了醫(yī)師、護(hù)士在病人多藥管理及藥學(xué)監(jiān)護(hù)等方面的知識缺陷，提高了病人對合理用藥的認(rèn)知及用藥依從性，同時(shí)提升了病人對醫(yī)師、護(hù)士、藥師的信任及用藥管理的滿意度。

3.3 口服藥“四師共管”模式可改善病人的相關(guān)代謝指標(biāo) 糖尿病病人相關(guān)代謝指標(biāo)的良好控制，并發(fā)癥發(fā)生的有效延緩以及病人生活質(zhì)量的提升是糖尿病病人綜合管理的核心目標(biāo)。本研究中，干預(yù)組病人的FBG、2 hPBG 及HbAlc 較干預(yù)前均有所下降。Eylem等研究顯示，糖尿病病人通過參加由?？漆t(yī)師、臨床藥師及糖尿病?？谱o(hù)士共同參與的為期12 個(gè)月的藥學(xué)管 理 后，F(xiàn)BG 及HbAlc 分 別 下 降 了1.68 mmol/L 和0.74%[14]。計(jì)成等[15]研究顯示，由住院醫(yī)師、住院護(hù)士及住院藥師共同對32 例T2DM 病人進(jìn)行為期6 個(gè)月的用藥管理及隨訪后，F(xiàn)BG、2 hPBG 及HbAlc 分別下降了3.77 mmol/L、6.43 mmol/L、2.17%，本研究結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果基本一致。口服藥“四師共管”模式綜合住院醫(yī)師、主管護(hù)士、糖尿病?？谱o(hù)士及住院藥師4 個(gè)專業(yè)技術(shù)力量對病人進(jìn)行系統(tǒng)藥學(xué)評估、專項(xiàng)藥物管理、專業(yè)藥學(xué)監(jiān)護(hù)、系統(tǒng)用藥健康教育及標(biāo)準(zhǔn)化出院用藥隨訪，有效提升了病人對合理用藥的認(rèn)知及用藥依從性。同時(shí)，科學(xué)、規(guī)范的藥物應(yīng)用有利于病人胰島功能的保護(hù)，促進(jìn)胰島素穩(wěn)定分泌，可有效改善病人血糖控制情況。

4 小結(jié)

口服藥“四師共管”模式，對糖尿病病人進(jìn)行全程藥學(xué)評估、專項(xiàng)用藥管理、專業(yè)藥學(xué)監(jiān)護(hù)及系統(tǒng)用藥指導(dǎo)具有重要的臨床意義，住院醫(yī)師、主管護(hù)士、糖尿病?？谱o(hù)士以及住院藥師從不同專業(yè)角度出發(fā)，相互配合，為住院病人提供全程、安全的用藥管理。目前，我國各地區(qū)醫(yī)療發(fā)展水平存在較大的差異，二級醫(yī)院尤其是區(qū)縣級基層醫(yī)院，由于人才缺乏、硬件設(shè)施投入不足、管理理念落后，嚴(yán)重制約著病人用藥管理的發(fā)展，口服藥“四師共管”模式還需在實(shí)踐中不斷完善和拓展。本研究只選取一家三級甲等醫(yī)院的內(nèi)分泌科病人，樣本量較小，因此未來研究可考慮進(jìn)行多中心，大樣本的實(shí)證研究，后續(xù)不斷豐富完善口服藥“四師共管”模式，為2 型糖尿病病人的綜合用藥管理提供參考。